Bindend advies GcZ, 4 februari 2026, SKGZ202500178

Uitspraak

Verzoekster had last van vochtophoping rond haar ogen. Om deze klachten te verhelpen is in 2012 bij haar een wenkbrauwlift uitgevoerd, welke ingreep door de rechtsvoorganger van de ziektekostenverzekeraar is vergoed. Ook na het uitvoeren van de wenkbrauwlift bleven de klachten bestaan. In vervolg hierop heeft verzoekster in een privékliniek een ooglidcorrectie en een levatorplastiek laten uitvoeren. Verzoekster stelt dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de hiermee gemoeide kosten te vergoeden omdat zij van de rechtsvoorganger van de ziektekostenverzekeraar al een akkoordverklaring had ontvangen voor het uitvoeren van deze ingrepen. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de kosten op meerdere gronden afgewezen. Zo stelt de ziektekostenverzekeraar onder andere dat de privékliniek waar verzoekster de behandeling heeft laten uitvoeren de kosten niet door middel van een DBC-code heeft gedeclareerd, terwijl dit wel is vereist. Zouden de kosten onder vermelding van een DBC-code zijn gedeclareerd, dan bestond echter nog steeds geen aanspraak op vergoeding omdat verzoekster geen verzekeringsindicatie voor de ingrepen had. Tot slot voert de ziektekostenverzekeraar aan dat hij nooit een akkoordverklaring voor een wenkbrauw- en ooglidcorrectie afgeeft. De commissie overweegt dat uit artikel 35, eerste lid, Wet marktordening gezondheidszorg en de aanvullende regels van de Nederlandse Zorgautoriteit volgt dat medisch specialistische zorg moet worden gedeclareerd met vermelding van een DBC-code. Het ontbreken hiervan of het vermelden van een onjuiste DBC-code, maakt het voor een zorgverzekeraar onmogelijk na te gaan welke prestatie precies is geleverd en of het vermelde tarief passend is bij die prestatie. Dit gegeven vormt grond vergoeding van de nota te weigeren, hetgeen de ziektekostenverzekeraar ook in de voorwaarden van de zorgverzekering heeft opgenomen. Het staat vast dat de privékliniek waar verzoekster de ingrepen heeft laten uitvoeren de kosten niet heeft gedeclareerd onder vermelding van een DBC-code zodat de ziektekostenverzekeraar al op die grond vergoeding mocht weigeren. Nog daargelaten of de rechtsvoorganger van de ziektekostenverzekeraar inderdaad een goedkeuring heeft gegeven voor de behandeling, maakt een eventueel verleende goedkeuring voorgaande conclusie niet anders. Het verzoek wordt afgewezen.