Bindend advies GcZ, 6 februari 2026, SKGZ202501383

Uitspraak

Op 12 juni 2025 heeft een radioloog in Nederland bij verzoeker een gezwel in de buik geconstateerd. Daarop is verzoeker naar Turkije gegaan. Hij heeft zich op 17 juni 2025 gewend tot een ziekenhuis in Ankara, waar onderzoeken hebben plaatsgevonden, waaronder een CT-scan en een biopt. De kosten hiervan, ten bedrage van omgerekend € 1.171,--, heeft verzoeker ter declaratie bij de ziektekostenverzekeraar ingediend. Bij brief van 22 juli 2025 heeft de ziektekostenverzekeraar aan verzoeker meegedeeld dat de kosten van de onderzoeken gedeeltelijk worden vergoed, namelijk tot een bedrag van € 607,48. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek de ziektekostenverzekeraar te verplichten een hogere vergoeding te verlenen. De ziektekostenverzekeraar is bij de bepaling van de hoogte van de vergoeding uitgegaan van DBC-zorgproductcode 020110010 (declaratiecode 15A130) met als omschrijving: “Maligniteit nier/urineweg (excl blaas) | (Invasieve) diagnostiek (zwaar) | Nieuwv maligne nier/urineweg (…) Onderzoek(en) en/of behandeling(en) bij goedaardig of kwaadaardig gezwel van de nier(en) of urineweg(en)”. Het betreft een DBC-zorgproductcode uit het zogenoemde vrije segment, waarbij de tarieven tot stand komen door onderhandelingen tussen de ziektekostenverzekeraar en de door hem gecontracteerde zorgaanbieders. De juistheid van het DBC-zorgproduct is door verzoeker niet bestreden, zodat dit als uitgangspunt heeft te gelden. Gelet op de lijst ‘Vergoedingen niet-gecontracteerde zorg Medisch Specialistische Zorg 2025’ van de ziektekostenverzekeraar bedraagt 75% van het gemiddelde tarief waarvoor de zorg is ingekocht bij gecontracteerde zorgaanbieders bij deze code € 607,48. Dit bedrag is door de ziektekostenverzekeraar aan verzoeker vergoed. Gezien het feit dat bij verzoeker in Nederland een gezwel in de buik is geconstateerd, en hij vooraf heeft geïnformeerd of hij voor onderzoek en behandeling – kennelijk hiervan - naar Turkije kon gaan, gaat het niet om spoedeisende zorg die niet kon wachten na terugkeer naar Nederland. Verder staat vast dat het ziekenhuis in Turkije niet door de ziektekostenverzekeraar is gecontracteerd. Om die reden heeft verzoeker geen aanspraak op een hogere vergoeding dan op basis van 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Het misverstand dat is ontstaan rond de met Eurocross gemaakte afspraken zou niet hebben geleid tot een andere medisch-inhoudelijke beoordeling. Mogelijk had Eurocross wel met het ziekenhuis kunnen onderhandelen over de kosten, maar dit laatste geeft geen aanspraak op een hogere vergoeding.