Bindend advies GcZ, 10 februari 2026, SKGZ202501407

Uitspraak

Verzoekster heeft zorg genoten in het Leidsch Universitair Medisch Centrum (LUMC). Het staat vast dat deze zorgaanbieder door de ziektekostenverzekeraar niet selectief is gecontracteerd. Verder staat vast dat verzoekster niet door een andere medisch-specialist, maar door de huisarts naar het LUMC is verwezen. Hoewel hiervoor wellicht goede redenen zijn, kunnen deze niet ertoe leiden dat alsnog sprake zou zijn van een tertiaire verwijzing die aanspraak geeft op een hogere vergoeding. Indien verzoekster van mening is dat de medisch specialist in een ander ziekenhuis haar naar het LUMC had moeten verwijzen, dient zij dit op te nemen met deze arts. Dat een dergelijke verwijzing niet heeft plaatsgevonden, kan de ziektekostenverzekeraar niet worden tegengeworpen. Gekeken moet worden naar de feitelijke situatie, en deze is dat de huisarts verzoekster heeft verwezen. Verder is gesteld noch gebleken dat sprake is van zorg conform de Wet bijzondere medische verrichtingen zodat ook op die grond geen aanspraak bestaat op een hogere vergoeding. Gelet op de ‘Lijst maximale tarieven niet-gecontracteerde zorg 2025’ van de ziektekostenverzekeraar, is het te vergoeden tarief voor de reeds genoten zorg op basis van declaratiecode 15C715 € 958,26. Deze vergoeding is verleend. Verzoekster heeft geen aanspraak op een hogere vergoeding ten laste van de zorgverzekering. Over de eventueel in de toekomst door verzoekster te maken zorgkosten bij gebruik van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder kan de commissie op voorhand geen uitspraak doen. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek.