Bindend advies GcZ, 2 maart 2026, SKGZ202500696

Uitspraak

Verzoekster is bekend met hEDS en wordt behandeld door een fysiotherapeut. Zij heeft de ziektekostenverzekeraar gevraagd om een machtiging voor deze behandelingen, op basis van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag hiertoe afgewezen, omdat het behandelplan niet SMART is geformuleerd. Het is niet (patiënt)specifiek, niet meetbaar, en niet tijdsgebonden. Lopende de procedure heeft de ziektekostenverzekeraar echter alsnog een akkoordverklaring gegeven voor de aangevraagde behandelingen. Op de vraag of hiermee het geschil is opgelost heeft verzoekster geantwoord dat zij nog steeds een bindend advies wenst, omdat zij anders het risico loopt dat zij bij een vervolgaanvraag opnieuw vertraging en onzekerheid zal ervaren. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar bij brief van 9 september 2025 de aanvraag van verzoekster alsnog heeft goedgekeurd. Hierbij heeft hij de zienswijze van het Zorginstituut gevolgd. De commissie concludeert dat de behandeling voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’, de indicatie van verzoekster voorkomt op bijlage 1 Bzv, en zij redelijkerwijs op de zorg is aangewezen. De ziektekostenverzekeraar heeft in zijn brief van 25 november 2025 verklaard dat hij de vraag naar de doelmatigheid van de behandelingen bewust in het midden heeft gelaten. De commissie oordeelt dat daarmee over dit punt feitelijk geen geschil meer bestaat. De ziektekostenverzekeraar zal hierover rechtstreeks in overleg gaan met de behandelend fysiotherapeut. Voorts heeft hij in dit verband toegezegd de afgegeven akkoordverklaring van 26 september 2025 met één jaar te verlengen. Verzoekster heeft dus aanspraak op fysiotherapie ten laste van de zorgverzekering, in ieder geval gedurende de periode waarop de aanvraag ziet en de toegestane verlenging met één jaar. Bij toekomstige aanvragen staat het de ziektekostenverzekeraar vrij de doelmatigheid van de zorg in zijn beoordeling te betrekken. Het verzoek wordt toegewezen.