Bindend advies GcZ, 13 maart 2026, SKGZ202501427

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen (1) dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de aangevraagde tandheelkundige behandeling te vergoeden ten laste van de zorgverzekering als bijzondere tandheelkunde dan wel medisch specialistische zorg als bedoeld in artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering, (2) dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de aangevraagde tandheelkundige behandeling (gedeeltelijk) te vergoeden ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering en fasering of uitvoering hiervan niet belemmert, (3) dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is toekomstige mondzorg in overeenstemming met het ingediende behandelplan vooraf te accorderen, (4) dat de eerder gegeven IEF-uitzondering niet kan dienen als grond om medisch noodzakelijke vervolgzorg in hetzelfde traumatraject te weigeren en (5) om, indien nodig, een voorziening op korte termijn te treffen, zodat de noodzakelijke tandheelkundige behandeling zonder verder uitstel kan starten, (6) dat Zorginstituut Nederland een onvolledige toets heeft uitgevoerd. Tijdens de hoorzitting heeft verzoeker samengevat gesteld dat de behandeling medisch noodzakelijk was en dat hij het daarom onbegrijpelijk vindt dat deze niet voor vergoeding in aanmerking zou komen. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat geen aanspraak op vergoeding van de tandheelkundige behandeling. Dit geldt voor zowel de zorgverzekering als de aanvullende ziektekostenverzekering. Voor het overige dient het verzoek volgens hem eveneens te worden afgewezen. De commissie volgt het Zorginstituut in zijn advies dat geen sprake is van een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel. Dit betekent dat geen aanspraak bestaat op vergoeding van de aangevraagde tandheelkundige behandeling ten laste van de zorgverzekering, ook niet op basis van een van de andere indicaties voor bijzondere tandheelkundige zorg. Het betreft hier tandheelkundige zorg en geen medisch specialistische zorg, zodat vergoeding vanuit die laatste zorgaanspraak niet aan de orde is. Verder geldt dat evenmin aanspraak bestaat op grond van mondzorg na een ongeval uit hoofde van de aanvullende ziektekostenverzekering. De commissie kan geen uitspraak doen over een eventuele aanspraak op toekomstige zorg. De IEF-uitzondering laat de commissie verder rusten. De commissie ziet voorts geen aanleiding om een voorziening zoals door verzoeker gevraagd te treffen. Tot slot stelt de commissie vast dat de door het Zorginstituut Nederland uitgevoerde beoordeling, gelet op de afgewezen aanvraag van 8 mei 2025, wel volledig is geweest. Het verzoek wordt afgewezen.