Bindend advies GcZ, 19 maart 2026, SKGZ202402156

Uitspraak

Verzoeker heeft in Konya, Turkije, een hernia-operatie, maagverkleining en galblaasverwijdering ondergaan. De zorgverzekeraar werpt hem tegen dat sprake is van planbare zorg en dat hij niet beschikte over voorafgaande toestemming en een geldige verwijzing. Verzoeker heeft zich erop beroepen dat de gecombineerde ingreep direct medisch noodzakelijk was, en dat van hem niet kon worden verwacht dat hij de zorgverzekeraar hiervoor voorafgaand toestemming vroeg, al dan niet met tussenkomst van de alarmcentrale. De commissie overweegt dat het de vraag is of het hier acute zorg/spoedzorg betreft, waarvoor geen voorafgaande toestemming is vereist, maar waarover contact had moeten worden opgenomen met de alarmcentrale, dan wel planbare zorg waarvoor het toestemmingsvereiste geldt. De commissie oordeelt dat het laatste aan de orde is, nu zich tussen het stellen van de diagnose en het uitvoeren van de gecombineerde ingreep enkele dagen bevonden, waaruit kan worden opgemaakt dat deze niet direct, dat wil zeggen binnen enkele uren, hoefde plaats te vinden. Daarmee bestond er voldoende tijd om toestemming aan de zorgverzekeraar te vragen. Dit is echter niet gebeurd. Ook indien de stelling van verzoeker wordt gevolgd dat sprake was van acute zorg/spoedzorg kan dit niet leiden tot een andere uitkomst. Niet valt in te zien waarom verzoeker zelf geen melding kon doen bij de alarmcentrale. Een onderbouwing hiervan ontbreekt. En voor zover hij daartoe zelf niet in staat was, is gesteld noch gebleken dat hij alleen ter plaatse verbleef, zodat iemand anders, bijvoorbeeld een familielid of vriend, contact had kunnen zoeken. Ook dit is echter niet gebeurd. Uit het voorgaande volgt dat verzoeker – hetzij vanwege het ontbreken van voorafgaande toestemming hetzij vanwege het niet melden bij de alarmcentrale - geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van de in Turkije bij hem uitgevoerde gecombineerde ingreep. De vraag of hij (ook) had moeten beschikken over een voorafgaande geldige verwijzing kan daarmee onbeantwoord blijven.