Bindend advies GcZ, 26 maart 2026, SKGZ202501156

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat (1) de ziektekostenverzekeraar gehouden is de wijze waarop hij de hoogte van de vergoeding berekent bij niet-gecontracteerde zorg aan te passen conform artikel 13, tweede lid, van de Zorgverzekeringswet; (2) de ziektekostenverzekeraar bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding voor vrije tarieven verplicht is zich bij de Nederlandse Zorgautoriteit te vergewissen van het hoogst gedeclareerde tarief dat is gebruikt voor de berekening van het gemiddelde in OpenDisData; (3) de ziektekostenverzekeraar gehouden is voor de door het B12 Institute geleverde zorg en de zorg in Londen een hogere vergoeding te verlenen, op basis van het hoogste gedeclareerde tarief zoals genoemd onder (2), en (4) de ziektekostenverzekeraar en andere zorgverzekeraars gehouden zijn de hoogte van de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg op deze manier te berekenen. Volgens de ziektekostenverzekeraar heeft hij de hoogte van de vergoeding op de juiste wijze en conform de voorwaarden van de zorgverzekering vastgesteld. De commissie overweegt dat sprake is van een bijzonder soort combinatiepolis, namelijk een restitutiepolis met gecontracteerde zorg. Dit betekent dat voor niet-gecontracteerde zorg niet het marktconforme tarief van artikel 2.2 Bzv bepalend is, zoals verzoekster onder verwijzing naar OpenDisData lijkt te betogen, maar de door de ziektekostenverzekeraar vastgestelde vergoeding, bedoeld in artikel 13, eerste lid, Zvw. In dit geval heeft de ziektekostenverzekeraar de wijze waarop hij de vergoeding van zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders berekent duidelijk vermeld in de overeenkomst en het bijbehorende document, en daarmee is voldaan aan artikel 13, tweede lid, Zvw. Verder geldt dat de ziektekostenverzekeraar de hoogte van de vergoeding voor de zorg door het B12 Institute en voor de zorg in Londen conform de voorwaarden van de zorgverzekering heeft bepaald en dat in dit verband geen sprake is van een ‘feitelijke hinderpaal’. Hieruit volgt dat verzoekster geen aanspraak heeft op een hogere vergoeding dan de reeds toegekende bedragen. Het verzoek wordt afgewezen.