Bindend advies GcZ, 4 mei 2026, SKGZ202500435

Uitspraak

Verzoekster is tijdens een verblijf in Griekenland vanwege pijnklachten opgenomen in een ziekenhuis in Athene. Daar is op 12 november 2024 een minimaal invasieve microdiscectomie en foraminotomie op niveau L5-S1 uitgevoerd. Bij brief van 19 november 2024 heeft de zorgverzekeraar aan verzoekster meegedeeld dat de kosten van de in Athene ondergane ingreep worden vergoed tot een bedrag van € 5.330,09. Hiermee blijft een bedrag van € 9.246,14 voor eigen rekening. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek de zorgverzekeraar te verplichten een hogere vergoeding te verlenen. Van de EHIC is geen gebruik gemaakt en tarifering op grond van Verordening (EG) nr. 987/2009 leidt tot een lagere vergoeding dan die welke door de zorgverzekeraar is verleend. Waar het de aanspraak op basis van de zorgverzekering betreft, heeft verzoekster betoogd dat de door de zorgverzekeraar gekozen DBC-zorgproductcode onjuist is. Zij heeft hiertoe aangevoerd dat in haar situatie niet één, maar twee ingrepen hebben plaatsgevonden. Met name de uitgevoerde foraminotomie ziet zij niet terug in de omschrijving van de DBC-zorgproductcode. De zorgverzekeraar heeft inzicht gegeven in de wijze waarop hij tot deze code is gekomen door een overzicht te geven van de afleiding die hij heeft gedaan in de tariefapplicatie van de NZa. Verder heeft hij toegelicht dat geen aparte codes bestaan voor een foraminotomie, terwijl een zwaarder DBC-zorgproduct niet aansluit bij de door verzoekster uitgevoerde ingreep. De commissie onderschrijft dit laatste. Voorts heeft verzoekster weliswaar aangevoerd dat de gekozen DBC-zorgproductcode onjuist is, maar heeft zij niet toegelicht welke andere DBC-zorgproductcode volgens haar dan wel passend zou zijn. De commissie is van oordeel dat de zorgverzekeraar zijn keuze voor het DBC-zorgproduct voldoende heeft onderbouwd. De bijbehorende vergoeding van € 5.330,09 strookt met de lijst ‘Tarieven Medisch Specialistische Zorg per 1 januari 2024’ zodat verzoekster geen aanspraak heeft op een hogere vergoeding ten laste van de zorgverzekering.