Bindend advies GcZ, 7 mei 2026, SKGZ202501473

Uitspraak

Verzoeker is sinds 2013 onder controle van een orthopeed in Nederland. In 2025 kwam deze orthopeed met een aanbeveling voor een totale heupprothese. Verzoeker heeft zich hierop gewend tot een arts in Heidelberg, Duitsland. Deze stelde een operatie voor met behulp van een zogenoemde Ceramic-on-Ceramic heupprothese (hierna: CoC-heupprothese). Verzoeker heeft hiervoor een aanvraag ingediend bij de ziektekostenverzekeraar, die deze heeft afgewezen omdat de zorg niet in overeenstemming met de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ zou zijn. De commissie beslist dat de afwijzing op deze grond niet terecht was en sluit daarmee aan bij het voorlopig en definitief advies van het Zorginstituut. De ziektekostenverzekeraar moet, nu de toestemming op basis van de verordening ten onrechte werd geweigerd, onderzoeken wat het tarief is dat in Duitsland vanuit de sociale ziektekostenverzekering wordt vergoed. Verzoeker heeft hierop aanspraak en, voor zover aan de orde, op aanvulling van de vergoeding tot het Nederlandse marktconforme tarief op grond van de voorwaarden van de zorgverzekering. Ook de kosten vanaf de 21e behandeling fysiotherapie moeten worden vergoed, voor zover deze kosten zijn gemaakt. Vanuit de aanvullende ziektekostenverzekering bestaat aanspraak op tweemaal het Nederlandse marktconforme tarief, vergoeding van de eerste 20 behandelingen fysiotherapie met een beperking in het tarief, en € 1.000,-- voor verblijf op een eenpersoonskamer. Ook het betaalde klachtgeld van € 37,-- moet door de ziektekostenverzekeraar aan verzoeker worden vergoed.