Bindend advies GcZ, 26 mei 2026, SKGZ202500790

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat hij een hogere vergoeding dient te verlenen voor de door haar in Nordhorn, Duitsland, ondergane radiotherapie. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat het hier een niet-gecontracteerde zorgaanbieder betreft, en dat de vergoeding in dat geval 80% van het geïndexeerde, gemiddeld gecontracteerde tarief van het voorgaande jaar bedraagt. De commissie constateert dat geen voorafgaande toestemming is gevraagd en dat van bijzondere omstandigheden, die hieraan in de weg stonden, niet is gebleken. Daarom vindt Verordening (EG) nr. 883/2004 geen toepassing en moet de vergoeding worden bepaald aan de hand van de voorwaarden van de zorgverzekering. Verzoekster heeft, in dat verband, de toepasselijkheid van de door de ziektekostenverzekeraar gehanteerde declaratiecode/het DBC-zorgproduct niet bestreden, zodat de commissie de juistheid hiervan als vaststaand aanneemt. Waar het gaat om de bijbehorende vergoeding blijkt uit de website van de ziektekostenverzekeraar dat deze ‘op aanvraag’ is. Verzoekster heeft niet vooraf toestemming gevraagd waardoor de ziektekostenverzekeraar niet in de gelegenheid is gesteld haar mee te delen welk bedrag wordt vergoed. Dat mogelijk kosten zijn gemaakt die niet worden vergoed, komt daarom voor rekening van verzoekster. De ziektekostenverzekeraar heeft uiteengezet hoe hij de vergoeding voor de 20 bestralingsfracties heeft berekend. Verzoekster heeft de juistheid hiervan niet bestreden en het bedrag komt de commissie ook niet onbegrijpelijk voor, gelet op de gemiddelde prijs ten tijde van de bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen minus de restitutiekorting. Daarom wordt geconcludeerd dat verzoekster de vergoeding heeft ontvangen waarop zij op grond van de voorwaarden van de zorgverzekering aanspraak heeft. De ziektekostenverzekeraar heeft zich ter zitting bereid verklaard om een tariferingsverzoek te doen bij het bevoegde Duitse orgaan. Het verzoek wordt afgewezen.