Bindend advies GcZ, 1 juni 2026, SKGZ202600081

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat: (i) de ziektekostenverzekeraar de kosten van de bij haar in Essen, Duitsland, uitgevoerde TLIF op niveau L4-L5 links, ten bedrage van € 18.500,-, volledig dient te vergoeden; (ii) indien geen volledige vergoeding mogelijk is, hij ter zake een gedeeltelijke vergoeding moet verlenen op basis van het Nederlandse marktconforme tarief; (iii) de ziektekostenverzekeraar het klachtgeld van € 37,- moet vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft (gedeeltelijke) vergoeding geweigerd, omdat verzoekster niet beschikt over een voorafgaande, gerichte verwijzing en zijn voorafgaande toestemming. De commissie overweegt dat de verordening buiten toepassing blijft en dat de zogenoemde Patiëntenrichtlijn niet direct werkend is en geen zelfstandig recht op vergoeding geeft. Waar het de zorgverzekering betreft, geldt dat sprake is van verzekerde zorg, waarop verzoekster redelijkerwijs is aangewezen en die ook doelmatig is. Hetgeen partijen verdeeld houdt, is het ontbreken van een verwijzing en voorafgaande toestemming van de ziektekostenverzekeraar. Ten aanzien van de verwijzing stelt de commissie vast dat er hiervan twee door verzoekster zijn overgelegd. De eerste heeft betrekking op een verwijzing naar het Spine Center van het Maastricht UMC, waarvan door haar ook gebruik is gemaakt. Deze verwijzing kan niet (ook) gelden als verwijzing naar Procelsio Clinic. De tweede verwijzing is door de huisarts pas afgegeven nadat verzoekster bij de medisch specialist in de kliniek op bezoek was geweest en de operatie-indicatie al was gesteld. De eis van een voorafgaande verwijzing volgt uit artikel 14, tweede lid, Zvw. Hetgeen verzoekster heeft gesteld. maakt niet dat de ziektekostenverzekeraar de kosten moet vergoeden. Uit de verklaring van de behandelend medisch specialist in Nederland blijkt dat verzoekster op 23 oktober 2025 was geïndiceerd voor pijnbehandeling. Er was toen geen sprake van een operatie-indicatie. De verwijzing, in dit verband, naar de Treeknormen en de bestaande wachttijden slaagt daarom niet. Niet valt in te zien waarom verzoekster geen gebruik kon maken van de mogelijkheid tot zorgbemiddeling voor – op dat moment nog – pijnbehandeling. Het beroep op artikel 6:248 BW slaagt niet. Aan de voorwaarden voor vergoeding van een second opinion is niet voldaan. De verschillende onderdelen van het verzoek worden afgewezen.