Bindend advies GcZ, 4 juni 2026, SKGZ202500822

Uitspraak

Verzoekster heeft de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aangevraagde lower bodylift te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding geweigerd, omdat verzoekster niet voldoet aan de in dat verband geldende voorwaarden. De commissie overweegt dat vergoeding mogelijk is bij een verzekeringsindicatie in de vorm van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking. Het Zorginstituut heeft in zijn voorlopig advies geconcludeerd dat bij verzoekster geen sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis in de vorm van een ernstige bewegingsbeperking of onbehandelbare smetten. Het Zorginstituut concludeert in hetzelfde advies, anders dan de ziektekostenverzekeraar stelt, dat bij verzoekster kan worden gesproken van een uitgebreid beeld van verminking. Dit omdat bij haar PRS graad 3 aan de orde is bij de buik, mons pubis, billen en rug. De ziektekostenverzekeraar heeft deze conclusie van het Zorginstituut ter zitting gemotiveerd betwist, waarna het Zorginstituut zijn conclusie in het definitief advies heeft gehandhaafd. De commissie stelt vast dat aldus sprake is van een verschil van inzicht tussen het Zorginstituut en de ziektekostenverzekeraar, met name waar het de kwalificatie van de buik betreft. Hoewel de commissie de ziektekostenverzekeraar deels kan volgen in zijn stellingen, moet anderzijds worden opgemerkt dat het Zorginstituut zijn conclusie wel heeft onderbouwd. Daarbij geldt dat bepaalde lichaamsgebieden voldoen aan de eis van PRS graad 3 dan wel de ziektekostenverzekeraar erkent dat hierover verschil van inzicht kan bestaan. Onder deze omstandigheden ontbreekt een zwaarwegende reden om het advies van het Zorginstituut te passeren, zoals door de ziektekostenverzekeraar is verzocht. Dit betekent dat wordt geconcludeerd dat bij verzoekster sprake is van een uitgebreid beeld van verminking. Hieruit volgt dat verzoekster aanspraak heeft op een lower bodylift ten laste van de zorgverzekering.