Bindend advies GcZ, 10 juni 2026, SKGZ202500017

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van de klinische behandeling bij het Anker Huis in Kaapstad, Zuid-Afrika, volledig te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de MATE niet voorafgaand aan de behandeling is afgenomen, zodat geen sprake is van zorg die voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De commissie volgt het advies van het Zorginstituut waaruit blijkt dat de beoordeling van de MATE voorafgaand aan de opname moet zijn gericht op de vraag of er een indicatie is tot zorg en of de gekozen behandelintensiteit op de juiste wijze is geïndiceerd. Hiermee wordt, anders dan in eerdere adviezen aan de commissie als uitgangspunt is genomen, getoetst aan het criterium ‘redelijkerwijs aangewezen op’ en niet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Verzoeker is op 1 juli 2022 opgenomen en de MATE dateert van 9 augustus 2022. Aangezien verzoeker toen al enkele weken met de klinische behandeling was gestart, zonder dat de MATE was afgenomen, kan niet worden vastgesteld dat verzoeker bij aanvang van de opname redelijkerwijs was aangewezen op een klinische verslavingsbehandeling. Hetgeen verzoeker in dit verband heeft aangevoerd maakt die conclusie niet anders. De commissie ziet dan ook geen aanleiding op dit punt van het advies van het Zorginstituut af te wijken. Ter zitting heeft de ziektekostenverzekeraar evenwel geen duidelijk standpunt ingenomen over of sprake is van één doorlopend behandeltraject dan wel onderscheiden perioden van opname. Dit laatste zou volgens de commissie stroken met de door de ziektekostenverzekeraar gestuurde brieven van 22 september 2022, 14 oktober 2022, 20 september 2024 en 16 mei 2025, waaruit volgt dat het verschillende perioden van opname betreft en dat om die reden tussentijds nog stukken kunnen worden aangeleverd. De ziektekostenverzekeraar heeft voorts ter zitting nadrukkelijk verklaard dat de verwijzing van 2 augustus 2022 en de MATE van 9 augustus 2022 tijdig zijn voor de tweede periode van opname. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar bij verzoeker het vertrouwen heeft gewekt dat per periode van opname een aparte beoordeling zou plaatsvinden. Dit betekent dat de verwijzing van 2 augustus 2022 en de MATE van 9 augustus 2022 tijdig waren voor de tweede periode van opname. Uit deze stukken blijkt dat verzoeker redelijkerwijs was aangewezen op de zorg. Anders is dit voor de derde periode van opname, nu hiervoor een geactualiseerde MATE ontbreekt en dus niet kan worden vastgesteld of verzoeker (nog) redelijkerwijs was aangewezen op de zorg in Zuid-Afrika. De commissie wijst het verzoek in die zin gedeeltelijke toe.