Bindend advies GcZ, 7 juli 2026, SKGZ202500884

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de zorgverzekeraar is gehouden de kosten ten bedrage van € 80.000, -- van de in Lissabon, Portugal, uitgevoerde Whipple-operatie te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar voldoet de zorg niet aan de criteria ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en is verzoekster daarnaast niet redelijkerwijs aangewezen op de zorg, omdat de Nederlandse artsen geen mogelijkheid zagen voor resectie van de tumor. Ook ontbrak een voorafgaande verwijzing naar de arts in Portugal. De commissie overweegt, gelet op het advies van het Zorginstituut, dat sprake is van zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden en zorg die voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Verzoekster was ook redelijkerwijs aangewezen op de zorg. Wat betreft de ontbrekende voorafgaande verwijzing heeft verzoekster gemotiveerd uiteengezet dat het onmogelijk was een dergelijke verwijzing te krijgen. De commissie concludeert dat de zorgverzekeraar ten onrechte de tijdig gedane aanvraag voor toestemming heeft geweigerd en hij daarom moet nagaan welk bedrag volgens de Portugese sociale ziektekostenverzekering zou zijn vergoed voor de onderhavige zorg (tariferen), en hij het desbetreffende bedrag aan verzoekster moet vergoeden. Als de uitkomst van de tarifering lager is dan de werkelijke kosten, moet de vergoeding, overigens met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden, door de zorgverzekeraar worden aangevuld tot het Nederlandse tarief voor de onderhavige zorg. De commissie ziet voorts aanleiding de zorgverzekeraar te verplichten het entreegeld aan verzoekster te vergoeden. Het verzoek wordt toegewezen.