Bindend advies GcZ, 12 oktober 2026, SKGZ202501392

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de door haar in België ondergane plastisch chirurgische behandelingen volledig dan wel gedeeltelijk aan haar te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat in artikel 1.9 van de voorwaarden van de zorgverzekering is bepaald dat voor sommige vormen van zorg een verwijzing, voorschrift en/of zijn voorafgaande schriftelijke toestemming nodig is. Wanneer gebruik wordt gemaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is vereist dat vóóraf toestemming wordt gevraagd en verkregen. Als deze toestemming of machtiging ontbreekt, bestaat geen aanspraak op vergoeding van de gemaakte kosten. De commissie overweegt dat verzoekster naar België, een andere EU-lidstaat, is gegaan om daar zorg af te nemen. In artikel 20 van Verordening (EG) nr. 883/2004 is geregeld dat de verzekerde recht heeft op planbare zorg volgens de sociale ziektekostenverzekering van de andere lidstaat. Voorwaarde is dat de verzekerde hiervoor toestemming heeft gevraagd en verkregen van zijn verzekeraar. In dit geval heeft verzoekster aan de ziektekostenverzekeraar vooraf om toestemming gevraagd voor een borstverkleining, maar de beslissing hierop niet afgewacht. Er is niet gebleken van bijzondere omstandigheden die hieraan in de weg stonden. Daarom vindt de verordening geen toepassing. Op grond van de voorwaarden van de zorgverzekering bestaat geen aanspraak op (vergoeding van de kosten van) de onderhavige zorg zonder voorafgaande toestemming van de ziektekostenverzekeraar. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de borstverkleinende operatie dan ook terecht geweigerd. Het verzoek wordt afgewezen.