Bindend advies GcZ, 12 oktober 2026, SKGZ202501554

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de aanvraag voor een PGB vv van 28 december 2024, op basis van 20 uren en 25 minuten Persoonlijke Verzorging per week voor de periode van 27 januari 2025 tot en met 26 januari 2026, goed te keuren. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat de gestelde indicatie onnavolgbaar was en dat contact met de indicerend verpleegkundige niet tot duidelijkheid heeft geleid. Om deze reden is een herbeoordeling voorgesteld, waarmee verzoeker heeft ingestemd. Volgens verzoeker is deze herbeoordeling onzorgvuldig geweest. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar voor de periode van 27 januari 2025 tot en met 6 maart 2025 zonder instemming van de indicerend verpleegkundige en zonder onderbouwing is afgeweken van de gestelde indicatie, en minder uren Persoonlijke Verzorging heeft toegekend. De ziektekostenverzekeraar is dan ook gehouden met terugwerkende kracht voor genoemde periode een PGB vv op basis van 20 uren en 25 minuten Persoonlijke Verzorging per week toe te kennen. Wat betreft de herbeoordeling van 7 maart 2025 geldt dat het verschil met de initiële indicatie en de latere toekenning door de ziektekostenverzekeraar dusdanig groot is dat dit voor de ziektekostenverzekeraar aanleiding had moeten zijn contact te zoeken met de herbeoordelaar en de indicerend wijkverpleegkundige. Dit is echter niet gebeurd. De commissie stelt daarom het aantal uren Persoonlijke Verzorging als basis voor het PGB vv in goede justitie vast op 17 voor de periode van 7 maart 2025 tot en met 6 maart 2026. Daarnaast heeft verzoeker aanspraak op 2 uren en 20 minuten Verpleging per week, te verlenen door een door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgverlener, eveneens met betrekking tot de periode van 7 maart 2025 tot en met 6 maart 2026. Het meer of anders gevorderde wordt afgewezen. De commissie ziet aanleiding te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar het klachtgeld van € 37,- aan verzoeker moet vergoeden. Het verzoek wordt aldus deels toegewezen.