Bindend advies GcZ, 19 oktober 2026, SKGZ202501109

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden alle kosten in het kader van haar psychiatrische behandeling in Mannheim, Duitsland, te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding afgewezen, omdat er geen wetenschappelijke literatuur is waaruit blijkt dat een gecombineerd programma van een doorlopende ambulante behandeling en een (dag)klinische behandeling, waarbij gedurende 9 dagen aaneengesloten intensiever wordt behandeld, effectief en doelmatig is. Ook zou verzoekster op de behandeling niet redelijkerwijs zijn aangewezen. De commissie overweegt dat uit het advies van het Zorginstituut volgt dat de inhoud van de interventie niet in geschil is zodat het bij de beoordeling dient te gaan om de vraag of verzoekster redelijkerwijs op de zorg is aangewezen. Naar uit het advies blijkt, heeft verzoekster in verband met haar indicatie PTSS, een borderline persoonlijkheidsstoornis en ADHD aanspraak op een ambulant behandeltraject. De gevraagde toestemming in het kader van Verordening (EG) nr. 883/2004 werd haar daarom voor dit onderdeel ten onrechte onthouden, zodat de ziektekostenverzekeraar dient over te gaan tot tarifering en eventueel aanvulling van de vergoeding op grond van de zorgverzekering, overigens met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden. De behandelaar van verzoekster heeft niet onderbouwd waarom een intensieve behandeling, zoals een (dag)klinische opname, nodig was. Niet gebleken is dat verzoekster hierop redelijkerwijs was aangewezen, en hetzelfde heeft te gelden voor de gecombineerde behandeling. Vergoeding van dit onderdeel werd daarom terecht geweigerd en de gevraagde toestemming op basis van de verordening werd haar hiervoor terecht onthouden. Dat verzoekster het wenselijk vond bij haar psychiater onder behandeling te blijven nadat zij met hem een vertrouwensband had opgebouwd, maakt het voorgaande niet anders. De commissie ziet aanleiding de ziektekostenverzekeraar te verplichten het entreegeld van € 37,-- aan verzoekster te vergoeden, nu zij wel aanspraak heeft op het ambulante behandeltraject. Het meer of anders gevorderde wordt afgewezen.