Gerechtvaardigd vertrouwen

De naam en de omstandigheden in deze casus zijn aangepast om herkenning te voorkomen.

De situatie 

Evelien vindt het heerlijk op Bali. De mensen zijn vriendelijk, de natuur is indrukwekkend, de cultuur aangenaam anders en het eten heerlijk. Er zijn zelfs hier en daar verharde paden langs het strand. En veel rolstoelvriendelijke activiteiten, inclusief een zwembadlift bij het volledig toegankelijke appartementencomplex waar ze logeert. Voor Evelien is het een plek om even helemaal tot rust te komen.

Thuiszorg door een vaste zorgorganisatie

Evelien heeft elke dag zorg nodig, vooral met wassen en aankleden. In Nederland wordt die geleverd door haar vaste thuiszorgorganisatie. Ook op Bali heeft ze inmiddels een vast adres. Ze kent de mensen en ze is helemaal tevreden met de hulp die ze bieden. Ze betaalt de rekening zelf en dient die vervolgens ter declaratie in bij haar zorgverzekeraar. Die vergoedt de kosten volledig. Nou ja, soms scheelt het een paar tientjes. Dat maakt haar niet uit.

De verzekeraar vergoedt maar 75% van de kosten voor thuiszorg in het buitenland

Het gaat al tien jaar goed. Daarom viel het Evelien rauw op het dak toen haar zorgverzekeraar dit jaar ineens maar een deel van de rekening vergoedde. Om precies te zijn: maar 75%. Onder verwijzing naar de polisvoorwaarden. De thuiszorgorganisatie op Bali heeft namelijk geen contract met de zorgverzekeraar. Sterker nog: haar zorgverzekeraar heeft nergens in het buitenland thuiszorg gecontracteerd. De polisvoorwaarden bepalen dat in dat geval  75% van de kosten wordt vergoed. Ook dat is trouwens al jaren het geval.

Wat nu? Evelien vindt het oneerlijk. Ze vindt dat ze ervan uit mocht gaan dat ze de kosten volledig vergoed zou krijgen. Dat ging immers altijd zo! Bovendien, zorg in Indonesië is veel goedkoper dan in Nederland. Dus haar zorgverzekeraar was toch al goedkoper uit. Waarom moet zij nu ineens een kwart van de kosten, een kleine € 400 zelf betalen? Ze vraagt haar zorgverzekeraar hoe het zit. Die verwijst enkel naar de polisvoorwaarden, zonder verdere toelichting.

Er is méér dan alleen de polisvoorwaarden

Evelien stapt naar de Ombudsman Zorgverzekeringen. Die schrijft een brief aan de zorgverzekeraar. De polisvoorwaarden zijn duidelijk, maar de situatie kent wel een bijzondere omstandigheid: de zorgkosten van Evelien zijn namelijk gedurende tien jaar vrijwel volledig vergoed. 

De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar daarom om, gelet op de voorgeschiedenis, opnieuw naar de situatie van Evelien te kijken. Kan worden uitgelegd waarom de zorg op Bali eerder volledig werd vergoed en nu niet meer? Kan de zorgverzekeraar zich voorstellen dat de gewijzigde vergoeding voor Evelien onverwacht kwam, nu haar declaraties jarenlang nagenoeg volledig zijn vergoed? 

Na een nieuwe beoordeling komt de zorgverzekeraar tot de conclusie dat in het verleden een rekenfout is gemaakt. Eerder werd uitgegaan van 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor vergelijkbare zorg in Nederland. Omdat de zorgkosten in Indonesië lager liggen, kwam dat bedrag steeds neer op een (bijna) volledige vergoeding. Volgens de polisvoorwaarden had echter eerst moeten worden gekeken naar de daadwerkelijk gemaakte kosten. De vergoeding bedraagt namelijk 75% van die kosten, met als maximum 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Doordat deze stap in de berekening in de afgelopen jaren niet was toegepast, ontving Evelien een hogere vergoeding. Een vergissing van de verzekeraar in het voordeel van Evelien!

Rekening houden met extra kosten

Die vergissing is dit jaar rechtgezet. De zorgverzekeraar snapt dat Evelien zich hierdoor overvallen voelt. Daarom vergoedt hij dit jaar de rekening nog volledig. Uit coulance. Maar Evelien moet er wel rekening mee houden dat dit vanaf volgend jaar anders is en dat alsdan de polisvoorwaarden worden toegepast. Evelien is tevreden met het antwoord. Ze kan in het vervolg rekening houden met deze extra kosten.