Sportprothese tóch vergoed

De situatie

Evelyn is 14 jaar oud en sport graag. Ze doet enthousiast mee met gym op school, ze voetbalt drie keer per week en is dol op dansen. Voor haar is al die beweging vanzelfsprekend, dus ze houdt zich niet in. Dat past ook helemaal niet bij haar. Sporten en bewegen is voor Evelyn veel meer dan een uitlaatklep, het is ook dé manier om onder elkaar te zijn als leeftijdgenoten en samen van het leven te genieten.

Een gewone ADL-prothese is ongeschikt voor dagelijks intensief sporten

Niks aan de hand zou je zeggen. Zoals Evelyn zijn er duizenden veertienjarigen. Toch is de situatie van Evelyn in één opzicht bijzonder: ze mist haar linker onderbeen. Dat is al sinds haar geboorte zo, ze weet niet anders. Ze heeft uitstekend leren lopen met een prothese. Als het alleen bij lopen bleef, zou de ADL-prothese die ze aangemeten heeft gekregen ook prima voldoen. Maar haar niveau van sporten en bewegen gaat de kwaliteiten van zo’n doorsnee prothese ver te boven. Het afgelopen jaar is het ding vijf keer kapotgegaan. Elke keer moet Evelyn weken wachten tot haar prothese gerepareerd is. Al die tijd kan ze weinig. Maar misschien nog belangrijker: ze wordt er onzeker van. Ze krijgt een hekel aan haar prothese en zit wekenlang sikkeneurig op haar kamer. Haar ouders maken zich zorgen over haar welbevinden.

Voor vergoeding van een sportprothese is voorafgaande toestemming nodig

De orthopedisch instrumentenmaker adviseert dringend de aanschaf van een sportprothese. Die zijn wel bestand tegen de zwaardere belasting van dagelijks intensief rennen, draaien, kappen en springen. Zo’n sportprothese veert bovendien beter mee, zodat de klappen op je been minder belastend zijn en je comfortabeler en vrijer kunt bewegen.

Een sportprothese is een duur hulpmiddel. Inclusief de kosten voor het aanmeten en op maat maken, zit je al snel aan duizenden euro’s. Daarom krijg je zo’n prothese niet zomaar vergoed. Je moet ook vooraf toestemming vragen voor de aanschaf. De ouders van Evelyn dienen daarom een aanvraag in bij hun zorgverzekeraar. Die wijst vergoeding af. Een ADL-prothese zou in haar situatie moeten volstaan. Een medisch hulpmiddel kan alleen vergoed worden als een verzekerde hierop ‘naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’. Gaat het om een prothese in een speciale uitvoering – zoals in dit geval – dan geven de individuele omstandigheden de doorslag.  In dat verband oordeelt de zorgverzekeraar dat sporten weliswaar goed is, maar vergoeding van een extra prothese niet rechtvaardigt. Namens Evelyn wordt een klacht ingediend bij de zorgverzekeraar, maar dat levert hetzelfde antwoord op.

Echt gehoord worden is misschien wel even belangrijk als de vergoeding zelf

De ouders van Evelyn stappen naar SKGZ. De Ombudsman ziet mogelijkheden voor bemiddeling. Dat blijkt goed ingeschat. Er is eigenlijk niet meer nodig dan uitleggen waarom deze sportprothese voor Evelyn absoluut noodzakelijk is om haar zowel fysiek als mentaal gezond te houden. Bovendien gaat het om een kosteneffectieve vergoeding: telkens opnieuw haar ADL-prothese repareren kost uiteindelijk meer dan een sportprothese.

De verzekeraar gaat overstag. Evelyn krijgt haar sportprothese volledig vergoed. Maar daar laat men het niet bij. ‘Het spijt ons dat wij de aanvraag eerder afwezen,’ schrijft de verzekeraar aan Evelyn en haar ouders. ‘We kunnen ons voorstellen dat het belangrijk voor haar is om met leeftijdgenoten te spelen en zich vrij te voelen. Het moet een enorme opluchting zijn voor Evelyn dat ze niet meer bang hoeft te zijn dat haar ADL-prothese breekt. We wensen haar alvast ontzettend veel plezier en succes!’ Die begripvolle toevoeging is misschien wel even belangrijk als de vergoeding.