Tandartskosten na psychose
Tijdens een psychose verwondt Peter zichzelf en verliest daarbij een kies. De zorgverzekeraar weigert vergoeding vanuit de aanvullende verzekering, omdat er geen sprake zou zijn van een ongeval. Na bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen volgt alsnog vergoeding.
Uitgangspunt
Kenmerkend voor een ‘ongeval’ is dat de gebeurtenis waardoor de schade ontstaat niet bewust of opzettelijk plaatsvindt. Dat is ook het geval als iemand handelt onder invloed van een psychose.
De casus
De naam in deze casus is aangepast om herkenning te voorkomen.
Ook voor Peter zelf is het achteraf niet meer navolgbaar waarom hij die middag probeerde zijn eigen kies te trekken. Er zat een microfoontje in, met een zender, zoiets was het. Hoe was het anders te verklaren dat iedereen kon horen wat hij dacht? Hij voelde zich ernstig bedreigd. Dat ding moest eruit, en wel direct! Dat hij zich vervolgens bij de tandarts meldde was dan wel weer logisch. Hij bloedde hevig in zijn mond en de kies – of wat er nog van over was – begon steeds meer pijn te doen. De tandarts zag geen andere mogelijkheid dan de kies te trekken.
Opname in GGZ-instelling
Omdat Peter zich in de tandartsstoel nogal onsamenhangend gedroeg en niet kon uitleggen wat er gebeurd was, belde ze naderhand met het Meldpunt Zorgwekkend Gedrag. Een dag later werd Peter opgenomen in een GGZ-instelling en ingesteld op medicatie tegen psychose. Die bleek gelukkig goed te werken. Intensieve behandeling volgde. Peter weet inmiddels dat hij een bipolaire stoornis heeft, waardoor hij zijn leven lang medicatie zal moeten gebruiken.
Hoge kosten voor herstel van het gebit
Daarmee had hij zijn kies niet terug. Dat wilde hij wel. Peter is jong, slim, ondernemend, een doorzetter. Zijn gebit was tot dit incident volledig intact. Het gat in zijn bovenkaak bleef een zichtbare herinnering aan een periode in zijn leven die hij achter zich wilde laten. De tandarts verwees hem door naar een implantoloog, voor een implantaat. Met een kroon erop zou je er niks meer van zien en zou ook het kauwen weer als vanouds gaan. Kosten: rond de € 2.500,00.
Handelen in een psychose
Peter diende de nota ter declaratie in bij zijn zorgverzekeraar. In de polisvoorwaarden van zijn aanvullende ziektekostenverzekering stond dat hij verzekerd was voor tandheelkundige zorg na een ongeval, tot een bedrag van € 10.000,-. Toch weigerde de zorgverzekeraar resoluut. Niet alleen in eerste instantie, maar ook na een verzoek om heroverweging van Peter: ‘Automutilatie tijdens een psychose is geen ongeval. Het spijt ons dat wij u niet anders kunnen berichten.’
Dat zag de Ombudsman Zorgverzekeringen, waar Peter aanklopte, toch echt anders. De vraag is of je van een ‘ongeval’ kunt spreken als je in een psychose je eigen kies probeert te trekken? De Ombudsman vindt van wel. Een ‘ongeval’ is immers een gebeurtenis waardoor iemand zonder dat te willen schade oploopt, en dat kan ook een eenzijdige gebeurtenis zijn. Bijvoorbeeld als iemand struikelt, valt en daardoor het gebit beschadigd raakt. Dat telt als ongeval, omdat het struikelen niet bewust of opzettelijk gebeurt. Maar wanneer iemand in een psychose verkeert is dat laatste toch eigenlijk ook het geval?
Alsnog vergoeding
De zorgverzekeraar was bereid mee te denken. Als Peter zou kunnen aantonen dat hij inderdaad op het moment van het incident in een psychose verkeerde, was hij bereid zijn beslissing nogmaals te heroverwegen. Een verklaring van zijn behandelend psychiater bleek voldoende. Peter kreeg de behandeling alsnog volledig vergoed.
Volgens de verzekeringsvoorwaarden zou de behandeling binnen twee jaar na het ongeval afgerond moeten zijn, maar door de discussie over de vergoeding ging dat niet lukken. Peter kreeg daarom van zijn zorgverzekeraar zes maanden extra tijd, uit coulance.
Rechtmatig én rechtvaardig
Frederique van Zomeren, Ombudsman Zorgverzekeringen: ‘Het is mooi dat we met de zorgverzekeraar tot deze invulling van het begrip ‘ongeval’ konden komen. Want daarmee komen de tandheelkundige kosten die in dit geval gemaakt zijn voor vergoeding in aanmerking. De verzekeraar heeft ook willen kijken of de praktische uitwerking van zijn voorwaarden in deze situatie rechtvaardig is en daarom heeft hij Peter extra tijd gegeven om de behandeling af te ronden. Complimenten daarvoor. Zorgverzekeraars zouden in alle gevallen mogen toetsen op rechtmatigheid én op rechtvaardigheid!’
Frederique van Zomeren
Ombudsman Zorgverzekeringen
Meer informatie
Reguliere tandheelkundige en orthodontische zorg voor volwassenen valt niet onder de basisverzekering, met uitzondering van de volledige uitneembare gebitsprothese. Alleen als je een aanvullende verzekering voor tandheelkunde hebt, kom je mogelijk in aanmerking voor een vergoeding.
Eén van de gronden voor zo’n vergoeding kan zijn dat de schade aan je gebit is ontstaan door een ongeval. In de polisvoorwaarden van veel verzekeraars wordt een ‘ongeval’ omschreven als ‘een plotselinge, onverwachte en niet gewilde gebeurtenis van buitenaf.’ Het begrip ‘van buitenaf’ kan ruim worden opgevat: van je fiets vallen of struikelen valt er ook onder. Het begrip ‘niet gewild’ staat in de omschrijving om schade door opzettelijk handelen van de vergoeding uit te sluiten.
Uit deze casus blijkt dat ook handelen onder invloed van een psychose als ‘ongewild’ kan gelden. Het incident kan dan als een ‘ongeval’ aangemerkt worden. Dit past bij de bedoeling van de regel.