Toegezegde vergoeding fysiotherapie betwist

Het uitgangspunt

Zorgverzekeraars moeten verzekerden correct en volledig informeren. Als de klantenservice van een zorgverzekeraar telefonisch toezeggingen doet, dan vragen wij de zorgverzekeraar om de vergoeding te baseren op die toezegging. Dit geldt ook wanneer de toezegging later onjuist blijkt op basis van de verzekeringsvoorwaarden of de relevante wet- en regelgeving. 

De situatie 

Eerste 20 behandelingen zelf betalen

Fysiotherapie houdt Willem letterlijk op de been. Die krijgt hij vergoed vanuit de basisverzekering. Maar niet volledig. De eerste 20 behandelingen moest hij destijds zelf betalen. Dat wist hij en daar heeft hij zich bij neergelegd. Hij heeft geen aanvullende verzekering voor fysiotherapie afgesloten. 

Plotseling krijgt hij hevige pijn in zijn linkerbeen en uitvalsverschijnselen. Komt dat door de MS? Zijn fysiotherapeut vertrouwt het niet en adviseert hem om naar de huisarts te gaan. Die stuurt hem direct door naar het ziekenhuis voor een CT-scan. Wat blijkt: Willem heeft een dubbele hernia in zijn onderrug. Er zit een zenuw bekneld. Hij wordt geopereerd en de klachten verdwijnen. De chirurg adviseert fysiotherapie voor herstel na de operatie.

Maar zijn vaste fysiotherapeut, die hem voor MS behandelt, zit tien kilometer verderop. En na de operatie mag hij een paar weken niet autorijden. Daarom neemt Willen contact op met een fysiotherapeut in het dorp waar hij woont. Voor de zekerheid belt hij nog even met zijn zorgverzekeraar. Wordt de rekening van die nieuwe – tijdelijke – fysiotherapeut ook vergoed? Ja hoor, krijgt hij te horen. Gerustgesteld start hij met zijn behandeling bij de nieuwe fysiotherapeut.

De 20-behandelingen regel geldt alleen voor chronische aandoeningen

Vijf behandelingen heeft hij nodig. Dan is de nazorg na de operatie klaar. Willem mag weer autorijden en gaat naar zijn vaste fysiotherapeut. Alles is weer zoals vanouds. Maar dan valt er een rekening in de brievenbus. Van de andere fysiotherapeut. Die brengt vijf behandelingen bij hem in rekening, voor in totaal € 247,50. Willem denkt terug aan het telefoongesprek van een paar weken eerder en stuurt de factuur vol vertrouwen door naar zijn zorgverzekeraar.

Maar die weigert te vergoeden. De reden: het ging niet om een behandeling in het kader van MS. Daar had hij inderdaad de eerste 20 behandelingen zelf al voor voldaan. Alle volgende behandelingen worden dan vergoed. Maar dit geldt alleen als het gaat om behandelingen vanwege de indicatie MS. Niet voor fysiotherapie na een herniaoperatie. Dat is een andere indicatie, waarvoor opnieuw de eerste 20 behandelingen zelf moeten worden voldaan. Die vijf behandelingen fysiotherapie komen daarom niet in aanmerking voor vergoeding vanuit het basispakket.

Dat wist Willem niet. Het was hem ook niet door de klantenservice verteld. Hij dient een klacht in bij zijn verzekeraar, maar krijgt nul op rekest. Regels zijn regels. ‘We hebben begrip voor uw teleurstelling, maar kunnen hierin geen uitzondering maken.’ schrijft de verzekeraar. 

Er is geen bandopname gemaakt van het telefoongesprek en er zijn ook geen aantekeningen van terug te vinden. Willem vindt het onrechtvaardig. Er was hem telefonisch een toezegging gedaan, helder en duidelijk, en nu deze afwijzing? Hij neemt er geen genoegen mee en meldt zich bij SKGZ.

De verzekeraar moet de verzekerde informeren over de financiële gevolgen van zijn keuze

De Ombudsman Zorgverzekeringen neemt contact op met de verzekeraar. In een brief met vragen wijst zij ook op artikel 9 van de Regeling Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten van de Nederlandse Zorgautoriteit. Daar staat dat de verzekeraar de verzekerde alle informatie moet verstrekken die de verzekerde nodig heeft om de financiële gevolgen van zijn keuze te kunnen overzien. ‘Het lijkt mij dat hieronder, bij een vraag over de te verwachten kosten, ook het opnieuw moeten betalen van de eerste 20 behandelingen valt,’ schrijft de Ombudsman.

De verzekeraar gaat overstag. Willem had begrepen dat de behandelingen fysiotherapie na de rugoperatie ook volledig zouden worden vergoed. De verzekeraar twijfelt niet aan zijn goede trouw en inmiddels is gebleken dat er inderdaad met de klantenservice is gebeld. Daarom wordt de rekening toch betaald. De manager van de klachtenafdeling belt Willem persoonlijk om excuses te maken en hem het goede nieuws te brengen. ‘De uitleg van onze klantenservice is niet volledig geweest en we handelen hierin zo menselijk mogelijk,’ schrijft de verzekeraar in een afsluitende brief.