Vergoeding orthodontie onder strikte voorwaarden

Het uitgangspunt

Zorgverzekeraars zijn bij het vergoeden van zorg ten laste van de zorgverzekering gebonden aan de regels die de overheid stelt. Toch heeft een zorgverzekeraar wel degelijk de ruimte om bijzondere omstandigheden mee te wegen bij de beoordeling.

De situatie

Darryl heeft problemen met eten. Al zijn leven lang. Toen hij geboren werd, zat zijn slokdarm dicht. Hij moest direct geopereerd worden. Zijn slokdarm is nu open, maar werkt maar matig. Met behulp van logopedie heeft hij redelijk leren kauwen en slikken. Dat wil zeggen: zolang hij kauwde met zijn melkgebit. Want met het wisselen werd dat steeds lastiger. Verschillende tanden en kiezen kwamen namelijk niet door. Daarnaast bleek zijn bovenkaak te smal, zodat deze niet goed aansluit op de onderkaak. En als Darryl niet goed kan kauwen, kan hij ook niet goed slikken. Te grote stukken kan zijn slokdarm niet verwerken.

De tandarts verwijst Darryl naar de orthodontist. Niet voor het mooi, maar uit medische noodzaak. Zonder intensieve behandeling van zowel de orthodontist als een kaakchirurg zal Darryl nooit goed kunnen kauwen en zullen zijn eetproblemen voortduren. De kosten: vermoedelijk enkele duizenden euro’s. Worden die kosten vergoed vanuit de zorgverzekering?

Zelf betalen voor medisch noodzakelijke orthodontie?

Ja, beslist de zorgverzekeraar. Voor de behandeling door de kaakchirurg geldt dat het volstaat dat Darryl hierop ‘redelijkerwijs is aangewezen’. Omdat in de aanvraag sprake is van een ernstige aangeboren aandoening, geeft de verzekeraar akkoord voor de operatie. Maar de orthodontie? De zorgverzekeraar wijst de aanvraag daarvoor af. 

In het Besluit zorgverzekering, dat mede de basis vormt van de verzekeringsvoorwaarden, is wettelijk geregeld welke tandheelkundige zorg voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking komt. Orthodontie wordt alleen in bijzondere gevallen vergoed, en dit is het geval als er (1) sprake is van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis, en (2) medediagnostiek of -behandeling van een andere discipline dan de tandheelkundige nodig is. 

Aan de laatste voorwaarde is voldaan. De problemen van Darryl zijn aanzienlijk en ze vragen behalve de inzet van een orthodontist ook die van een kaakchirurg. Maar een ‘zeer ernstige’ stoornis? Nee, dat niet, aldus de zorgverzekeraar. In dat geval moet je de orthodontie zelf betalen, ook al is die medisch noodzakelijk. Alleen een aanvullende verzekering kan dan uitkomst bieden, maar die heeft Darryl niet.

Zorgverzekeraar houdt vast aan de polisvoorwaarden

De ouders van Darryl gaan hier niet mee akkoord. Ze weten zelf maar al te goed hoe ernstig de problemen van Darryl zijn. Ze hebben er al jaren elke dag mee te maken. Bovendien vinden zij het vreemd dat de kaakchirurgie wél wordt vergoed en de orthodontische behandeling, die daarmee samenhangt en noodzakelijk is om het gewenste resultaat te bereiken, niet. 

Ze vragen de zorgverzekeraar zijn afwijzende beslissing te heroverwegen, maar dat levert niets op. Daarom dienen ze een klacht in bij SKGZ. De Ombudsman Zorgverzekeringen neemt contact op met de verzekeraar en vraagt nog eens naar deze specifieke situatie te kijken, gezien de ernst van de klachten in combinatie met de verminderde werking van Darryls slokdarm.

Toch een vergoeding

De verzekeraar gaat overstag. Hij schrijft: ‘Er is tandheelkundig geen aanspraak op bijzondere orthodontie ten laste van de basisverzekering. Het betreft geen oligodontie, want daarvoor moeten minimaal 6 elementen niet zijn aangelegd, en de aansluiting tussen boven- en onderkaak is niet ernstig genoeg. Maar, op grond van de lichamelijke beperking van Darryl, de slokdarmatresie, hebben we besloten om de aanvraag alsnog goed te keuren.’