Wachtlijstbemiddeling pakt duur uit
Oscar wil starten met een GGZ-behandeltraject, maar de gecontracteerde zorgaanbieders kunnen hem niet tijdig helpen. Hij vraagt de zorgverzekeraar om bemiddeling en wordt verwezen naar een aanbieder die geen contract heeft met de verzekeraar. Het resultaat: Oscar zal honderden euro’s zelf moeten betalen. Is dat redelijk?
De naam en de omstandigheden in deze casus zijn aangepast om herkenning te voorkomen.
De situatie
Als kind voelde Oscar zich al ‘anders’. Hij kon erg sloom overkomen en dan ineens uitbarsten in woede of vrolijkheid. Snel overprikkeld raken, maar ook bekend staan als jochie dat nergens bang voor is. Soms dachten zijn ouders en leerkrachten dat hij een autismespectrumstoornis (ASS) had, maar zijn tomeloze enthousiasme voor spannende avonturen leek dat tegen te spreken. Zijn ouders en leerkrachten vermoedden weleens dat hij ADHD had, maar zijn hang naar vaste patronen leek daarmee in strijd. Ondertussen had hij het lastig genoeg, als kind, maar ook als jongvolwassene. Oscar was Oscar. Geliefd in zijn vriendengroep, omdat je altijd met hem kon lachen. Maar om zijn leven op de rails te houden had hij steeds vaker hulp nodig
Doordat er weinig zorgaanbieders zijn, kom je al snel op een wachtlijst terecht
Pas toen hij begin twintig was, stuitte Oscar op een GZ-psycholoog die vermoedde wat er werkelijk met hem aan de hand was: een vaak onbegrepen combinatie van ASS en ADHD, ook wel AuDHD genoemd. Oscar was blij met die diagnose, omdat die voor het eerst duidelijkheid bood. ASS en ADHD zijn beide niet te genezen. Het zijn eerder ‘manieren van zijn’ dan stoornissen. Maar het is geen gemakkelijke combinatie. Je moet ermee leren omgaan, om te voorkomen dat je ontspoort of uit frustratie over de kloof tussen jou en de wereld in een diepe depressie raakt.
Leren omgaan met AuDHD vraagt om een gespecialiseerde GGZ-behandeling: een combinatie van nauwkeurige diagnostiek, psycho-educatie, coaching, praktische begeleiding, cognitieve gedragstherapie en ten slotte afronden, evalueren en een plan maken voor de toekomst. Alles bij elkaar een traject van zeker enkele maanden tot langer dan een half jaar. Het goede nieuws: zo’n behandeling is erg effectief. Het slechte nieuws: er zijn veel meer mensen die ervoor in aanmerking komen dan behandelplekken. Dat betekent: na verwijzing kom je op een wachtlijst terecht.
Honderden euro’s bijbetalen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Oscar wachtte. En wachtte. Een half jaar. Een jaar. Vijftien maanden. Toen had hij er genoeg van. Hij belde boos naar de GGZ-instelling waar hij al die tijd op de wachtlijst stond. Daar verwezen ze hem naar zijn zorgverzekeraar. Oscar nam contact op met de verzekeraar voor wachtlijstbemiddeling. Tot opluchting van Oscar bleek er bij een andere instelling wel plek. Al over een maand! Maar, waarschuwde de zorgverzekeraar: dat was bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, waarvoor een lagere vergoeding geldt, en die bovendien een stuk duurder was dan de wel-gecontracteerde instelling waar Oscar op de wachtlijst stond. Het verschil zou voor rekening van Oscar blijven. Zo staat het nu eenmaal in de polisvoorwaarden van zijn zorgverzekering. Hoeveel Oscar zou moeten bijbetalen was tevoren lastig in te schatten, maar reken op honderden tot misschien wel duizend euro, kreeg hij te horen.
De zorgverzekeraar heeft een wettelijke zorgplicht
De moed zakte Oscar in de schoenen. Tegelijkertijd werd in hem een vurige verontwaardiging wakker. Dit kon toch niet kloppen? Wachtlijstbemiddeling hoort mensen niet op kosten te jagen. Had de zorgverzekeraar niet zoiets als een zorgplicht? Vijftien maanden geduldig wachten en nu dit… Een klacht bij de zorgverzekeraar leverde alleen een brief met uitleg op, maar geen oplossing. Oscar nam contact op met SKGZ. De Ombudsman Zorgverzekeringen pakte de zaak op. Er ging een brief naar de verzekeraar waarin de situatie van Oscar nog eens onder de aandacht werd gebracht, met de vraag om de beslissing zo mogelijk te heroverwegen.
De zorgverzekeraar ging overstag. Het was inderdaad niet redelijk om na zo lang wachten alsnog fors te moeten bijbetalen voor noodzakelijke zorg terwijl er door de zorgverzekeraar geen gecontracteerde optie kon worden aangeboden. De verzekeraar besloot de volledige kosten voor het behandeltraject van Oscar te vergoeden. Oscar kon eindelijk verder.
Wachtlijstbemiddeling is niet vrijblijvend
Bij een naturapolis (of een combinatiepolis met naturadekking) heeft de zorgverzekeraar meer invloed op de vergoeding van zorg door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Daar staat tegenover dat de zorgverzekeraar ervoor moet zorgen dat de zorg waarvoor iemand verzekerd is en die volgens de indicatie nodig is, op tijd beschikbaar is. Dit hoort bij de wettelijke zorgplicht. Daarom moet de zorgverzekeraar voldoende zorgaanbieders contracteren. Daarbij moet hij ook letten op de kwaliteit van de zorg.
De zorgverzekeraar moet deze rol ook goed kunnen uitvoeren. Daarom heeft de wetgever bepaald dat een verzekerde die zelf kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, een deel van de kosten zelf moet betalen.
Soms is er binnen het gecontracteerde zorgaanbod niet voldoende passende zorg beschikbaar. Als de verzekerde dan om zorgbemiddeling vraagt, moet de zorgverzekeraar zorgen voor een passend alternatief. De verzekerde mag daarvan geen financieel nadeel hebben. Zo zijn de verantwoordelijkheden wettelijk verdeeld.
Ombudsman Zorgverzekeringen