Wel verzekerd, geen vergoeding?

Uitgangspunt

Individuele verzekerden mogen niet de dupe worden van niet op elkaar aansluitende verzekeringsstelsels. Wij vragen zorgverzekeraars in situaties als deze maatwerk te leveren.

De situatie

Een leven tussen landen

Johanna*) is een internationaal erkende expert op haar vakgebied. Als zelfstandig adviseur werkt ze voor regeringen en multinationals over de hele wereld. Ze woont dan langdurig in een ander land. Zo woonde en werkte ze in 2024 een aantal maanden in Frankrijk. Halverwege januari 2025 trok ze in bij haar partner in Nederland, met de bedoeling zich hier weer te vestigen.

Altijd goed verzekerd

Johanna regelt haar zaken graag zorgvuldig, zeker haar verzekering tegen ziektekosten. Afhankelijk van het land waarin zij woont en werkt, is zij soms sociaal verzekerd, dan weer via de werkgever of op basis van een particuliere ziektekostenverzekering. Ze zorgt er in ieder geval altijd voor dat de verzekeringen goed op elkaar aansluiten. Geen dag onverzekerd zijn – dat vindt ze belangrijk.

De administratieve werkelijkheid is ingewikkeld

Halverwege het jaar merkt Johanna dat de praktijk lastiger is dan ze dacht. Ze woont alweer maanden in Nederland en heeft half januari een zorgverzekering afgesloten. Dat gaf haar rust, want in 2024 had ze medische klachten en had ze een telefonisch consult bij een Nederlands ziekenhuis. In vervolg hierop vonden tussen februari en april 2025 verschillende onderzoeken in dat ziekenhuis plaats.  Alles leek goed geregeld, totdat ze een rekening van € 875,02 van het ziekenhuis ontving. Ze stuurt die door naar haar zorgverzekeraar, maar krijgt geen vergoeding.

Dat verrast haar. Ze is toch gewoon verzekerd? De zorgverzekeraar legt uit dat de onderzoeken in Nederland onderdeel zijn van een zogenoemde ‘diagnose behandelcombinatie’, een DBC. Bij een DBC rekent het ziekenhuis één totaalbedrag voor het hele behandeltraject. Dat traject begint meestal op de datum van de eerste patiëntgebonden activiteit, in dit geval het (telefonische) consult.  

Tussen twee systemen

En daar zit in dit geval het probleem. Johanna had een consult op 27 december 2024. De DBC werd hierdoor op deze datum geopend. Maar op 27 december 2024 had Johanna nog geen Nederlandse zorgverzekering afgesloten. De zorgverzekeraar verwijst haar naar haar voormalige internationale verzekeraar.

Maar die weigert betaling omdat de onderzoeken na 16 januari 2025 zijn uitgevoerd, toen haar internationale ziektekostenverzekering al was beëindigd. En in het buitenland werken ze niet met de DBC-systematiek: daar wordt per onderzoek en per behandeling gedeclareerd. Zo komt Johanna precies tussen twee verzekeringssystemen terecht. Ze was feitelijk geen dag onverzekerd, maar toch wil geen van beide verzekeraars betalen.

Een klacht en een lange stilte

Johanna vindt dat onbegrijpelijk en dient een klacht in bij haar zorgverzekeraar. Daarna hoort ze maandenlang niets. Uiteindelijk ontvangt ze een brief vol verwijzingen naar wet- en regelgeving.

“Wij zijn verantwoordelijk voor collectieve middelen,” schrijft de zorgverzekeraar. “Daarom moeten we de regels strikt volgen. We begrijpen dat dit niet de uitkomst is waar u op had gehoopt.”

Johanna voelt zich niet serieus genomen. Ze vraagt de Ombudsman Zorgverzekeringen om bemiddeling. Volgens haar kan het niet zo zijn dat ze geen vergoeding krijgt, terwijl ze doorlopend verzekerd is geweest. Bovendien stoort ze zich aan de afstandelijke en trage behandeling van haar klacht.

Bemiddeling en coulance

De Ombudsman neemt contact op met de zorgverzekeraar. De klachtenbehandelaar erkent dat de communicatie met Johanna sneller en zorgvuldiger had gemoeten. Ook ziet de zorgverzekeraar in dat Johanna de dupe is geworden van het verschil in declaratiesystemen voor medisch specialistische zorg. Daarom komt de zorgverzekeraar haar tegemoet en wordt de ziekenhuisnota alsnog vergoed. Bovendien biedt de verzekeraar excuses aan voor de trage en afstandelijke behandeling van haar klacht. Johanna is opgelucht: eindelijk een redelijke oplossing. 

Toch blijft de kwestie wringen. Johanna kreeg uiteindelijk de kosten vergoed, maar anderen in een vergelijkbare situatie niet.