Ombudsthema Buikwandcorrectie na maagverkleining
Soms is een medische ingreep nodig om iemand te helpen met het verminderen van het gewicht. Als iemand een dergelijke gastric bypass operatie ondergaat en veel afvalt, ontstaat er soms een overschot aan huid. Dit huidoverschot, ook wel buikschort genoemd, kan via plastische chirurgie worden verholpen. Maar die operatie wordt lang niet altijd vergoed.
Waarom de ene ingreep wel vergoed en de andere niet?
Voor veel verzekerden komt het als een verrassing dat de gastric bypass operatie wel wordt vergoed via de zorgverzekering, maar het verwijderen van het huidoverschot lang niet altijd. In de optiek van veel verzekerden is de buikwandcorrectie het gevolg van de gastric bypass operatie operatie. Ze begrijpen daarom niet dat ze de ene ingreep wel vergoed krijgen en de andere niet.
Frederique van Zomeren
Ombudsman Zorgverzekeringen
Wat gaat er mis? De signalen
Er is een groot verschil tussen de manier waarop zorgverzekeraars naar buikwandcorrecties kijken en hoe verzekerden dit ervaren. Voor de wet- en regelgeving zijn een gastric bypass en een buikwandcorrectie twee aparte behandelingen. Maar voor veel verzekerden is een buikwandcorrectie juist een logisch vervolg op een gastric bypass.
Verzekerden begrijpen vaak niet waarom de maagverkleining of bypass wel wordt vergoed, maar de buikwandcorrectie niet. Vooral als die correctie nodig is vanwege fysieke klachten door een ‘buikschort’. De communicatie hierover schiet tekort. Mensen voelen zich onvoldoende gehoord of erkend in hun klachten en ervaren weinig ruimte voor hun persoonlijke situatie binnen de strikte regels van de zorgverzekeraar.
Daarnaast is er onduidelijkheid over de rol van de bariatrisch chirurg of andere behandelend arts in het traject naar een buikwandcorrectie.
Vermoedelijke oorzaken
Verschil in perspectief
Verzekerden zien de buikwandcorrectie als onderdeel van het herstel na een gastric bypass, terwijl het wettelijk gezien een aparte, losstaande ingreep is.
Gebrek aan erkenning
Verzekerden ervaren dat hun klachten niet serieus worden genomen. Ze ervaren weinig ruimte voor hun verhaal in de communicatie met de zorgverzekeraar.
Onvoldoende uitleg door artsen
In de spreekkamer wordt vaak onvoldoende uitgelegd dat een buikwandcorrectie niet standaard vergoed wordt, en aan welke voorwaarden moet worden voldaan.
Gebruik van PRS-beoordeling
De Pittsburgh Rating Scale (PRS), bedoeld als hulpmiddel voor medisch specialisten, wordt door zorgverzekeraars anders geïnterpreteerd. Artsen gebruiken de volledige schaal en context, terwijl verzekeraars zich vaak beperken tot visueel vergelijkend beeldmateriaal, wat kan leiden tot afwijzing van de aanvraag.
Oplossingsrichtingen en handelingsperspectief
Beter verwachtingsmanagement door artsen
De rol van plastisch chirurgen en bariatrisch specialisten is belangrijk in het helder uitleggen van de voorwaarden voor vergoeding. Ook het juiste gebruik van de PRS in de pre-operatieve fase is hierbij essentieel.
Meer ruimte voor persoonlijke verhalen
In gesprek met zorgverzekeraars blijkt dat wanneer verzekerden echt gehoord worden, er meer begrip ontstaat voor de regels. Dat verlaagt de kans op escalatie.
Informatie-uitwisseling verbeteren
SKGZ wil samen met Zorgverzekeraars Nederland werken aan het delen van signalen en goede voorbeelden, zodat verzekeraars meer oog krijgen voor de beleving van verzekerden.
Empathische benadering door zorgverzekeraars
Een persoonlijkere aanpak, waarin het leed en de beperkingen van de verzekerde serieus worden genomen, draagt bij aan betere zorgrelaties en mogelijk meer passende oplossingen.
Ondernomen acties en resultaten
In gesprekken met verzekerden merken we dat er meer begrip ontstaat zodra zij de ruimte krijgen om hun verhaal te doen. Daarom pleit de SKGZ voor:
- Gesprekken met zorgverzekeraars om deze inzichten te delen;
- Een call to action richting plastisch chirurgen om verwachtingen beter te managen in de spreekkamer;
- Betere uitleg over het gebruik van de PRS, en de manier waarop deze wordt toegepast door artsen versus zorgverzekeraars.
SKGZ blijft zich inzetten voor betere communicatie, meer erkenning van de persoonlijke situatie van verzekerden en een menselijker benadering binnen de zorgverzekeringspraktijk.