Ombudsthema Vergoeding hoortoestellen
Verzekerden die op hoortoestellen zijn aangewezen, hebben bij de audiciens een beperkte keuze in hoortoestellen die door de zorgverzekeraar vergoed worden. Deze toestellen zijn in de hoortoestellendatabase opgenomen en om hierin de juiste, vergoede keuze te maken moet het Landelijke Keuzeprotocol Hoorzorg (het 'hoorprotocol') worden doorlopen. Als de verzekerde dit protocol niet volgt, kiest hij of zij mogelijk een ‘buitencategorie’ hoortoestel dat niet of niet volledig voor vergoeding in aanmerking komt.
Verzekerden niet altijd goed geïnformeerd over hoorprotocol
Wij constateren dat verzekerden niet altijd goed of goed genoeg over het hoorprotocol worden geïnformeerd door hun audicien of hun zorgverzekeraar. Ze zijn dan ten onrechte in de veronderstelling dat hun (buitencategorie) hoortoestel deels of volledig vergoed wordt. Dat geeft teleurstelling, onbegrip en onverwachte kosten die in de meeste gevallen voorkomen hadden kunnen worden.
Frederique van Zomeren
Ombudsman Zorgverzekeringen
Wat gaat er mis? De signalen.
Verzekerden melden dat zij geen vergoeding ontvangen voor buitencategorie hoortoestellen, vooral wanneer zij het landelijke Keuzeprotocol Hoorzorg (het hoorprotocol) niet hebben gevolgd. Hierdoor achten zorgverzekeraars de verstrekking van deze duurdere toestellen niet doelmatig.
Daarnaast blijkt dat verzekerden vaak onvolledig of onjuist zijn geïnformeerd over het Hoorprotocol en de gevolgen van het niet doorlopen ervan. Ook wordt aangegeven dat de keuze binnen de hoortoestellendatabase als beperkt wordt ervaren.
Tot slot kiezen verzekerden soms bewust voor een buitencategorie toestel – bijvoorbeeld vanwege werk, comfort of moderne technologie – in de veronderstelling dat zij zelf mogen bijbetalen.
Wat zijn de oorzaken?
Geen vergoeding zonder volgen Hoorprotocol
Verzekerden krijgen geen vergoeding voor buitencategorie hoortoestellen als zij het Hoorprotocol niet hebben gevolgd. Zorgverzekeraars vinden verstrekking dan niet doelmatig.
Onvoldoende informatievoorziening
Verzekerden worden niet altijd goed geïnformeerd door audiciens of zorgverzekeraars over het belang van het volgen van het Hoorprotocol en de gevolgen bij afwijking hiervan. Mogelijk spelen hierbij commerciële belangen een rol.
Beperkte keuze in toestellen binnen de database
Sommige verzekerden ervaren te weinig keuze binnen de database, of zijn ontevreden over de categorie waarin zij zijn ingedeeld. Hoewel de database inmiddels is herzien, was dit eerder een bron van onvrede.
Eigen voorkeur voor buitencategorie toestel
Verzekerden kiezen soms zelf voor een buitencategorie toestel, bijvoorbeeld omdat ze zich vanwege werk geen (lange) proefperiodes kunnen veroorloven. Of omdat ze het best mogelijke of modernste toestel willen. Vaak denken verzekerden dat ze mogen bijbetalen voor het verschil in prijs tussen het hoortoestel uit de categorie waarin zijn zijn ingedeeld en het gewenste buitencategorie toestel.
Geen mogelijkheid tot bijbetaling
Hoewel het wettelijk is toegestaan om verzekerden bij te laten betalen voor buitencategorie hoortoestellen, zijn zorgverzekeraars hiertoe niet verplicht. Steeds minder verzekeraars bieden deze mogelijkheid nog aan.
Oplossingsrichtingen en handelingsperspectief
Betere voorlichting
Zowel audiciens als zorgverzekeraars moeten verzekerden beter informeren over het Hoorprotocol, hun rechten en plichten en de gevolgen van keuzes buiten het protocol.
Meer transparantie en keuzevrijheid
De herziening van de hoortoestellendatabase draagt bij aan meer transparantie en keuze binnen de categorieën. De openstelling van de database voor een breder publiek is hierin een positieve ontwikkeling.
Standaardisatie van informatie
De ontwikkeling van gestandaardiseerde consumenteninformatie vanuit de Stichting Protocol Hoorhulpmiddelen kan helpen om misverstanden te voorkomen.
Aandacht voor maatwerk
Initiatieven als COSI (Client Oriented Scale of Improvement) kunnen leiden tot meer individueel maatwerk, wat de klanttevredenheid vergroot.
Rol van zorgverzekeraars bij gecontracteerde audiciens
Zorgverzekeraars kunnen sturen op betere informatievoorziening door hun gecontracteerde audiciens.
Ondernomen acties en resultaten
De aandacht voor maatwerk (bijvoorbeeld via COSI) en de ontwikkeling van standaardinformatie via de Stichting Protocol Hoorhulpmiddelen zijn positieve ontwikkelingen die in de toekomst kunnen bijdragen aan het voorkomen van geschillen.
Ook de herziening van de hoortoestellendatabase is een belangrijke stap vooruit. In het nieuwe dashboard hoortoestellen kunnen consumenten bij aanschaf van nieuwe hoortoestellen de verschillende klassen gemakkelijk zelf vinden. Dit is een eerste versie van de publieke Hoortoestellendatabase. Deze verbeterde toegankelijkheid tot de hoortoestellendatabase biedt verzekerden een sterkere uitgangspositie bij het maken van een keuze.
Sinds 1 september 2024 is de vernieuwde Regeling transparantie zorgaanbieders (TH/NR-035) van kracht. Daarin is aangescherpt dat zorgaanbieders patiënten vooraf actief en aantoonbaar moeten informeren over de aan- of afwezigheid van een contract met de desbetreffende zorgverzekeraar én vooraf moeten wijzen op mogelijke (bij)betalingen. SKGZ ziet een duidelijke daling in het aantal zorgverzekeraars dat nog toestaat om bij te betalen voor buitencategorie hoortoestellen.
Toch blijft de voorlichting door audiciens een zwak punt. Hier ligt volgens SKGZ een belangrijke rol voor zorgverzekeraars, die invloed kunnen uitoefenen op de manier waarop hun gecontracteerde audiciens verzekerden informeren. SKGZ zal dit punt opnieuw onder de aandacht brengen in gesprekken met zorgverzekeraars.
Uitleg over het landelijk hoorprotocol
Het Hoorprotocol is een landelijk stappenplan dat je moet volgen om voor vergoeding in aanmerking te komen. Het protocol beschrijft onder andere:
- Hoe wordt vastgesteld of iemand een hoortoestel nodig heeft.
- In welke categorie (1 t/m 5) het toestel moet vallen, afhankelijk van de ernst van het gehoorverlies en persoonlijke omstandigheden.
- Dat een verzekerde een toestel moet testen binnen de geadviseerde categorie.
- Dat een audicien een objectieve meting (COSI) uitvoert om het effect van het toestel te beoordelen.
Als je dit protocol niet volgt, bijvoorbeeld door meteen zelf een hoortoestel aan te schaffen buiten de database (een buitencategorie toestel), dan zegt de zorgverzekeraar: 'Er is niet aangetoond dat dit duurdere toestel noodzakelijk is. Daarom geven wij geen vergoeding.'