Bindend advies GcZ, 24 februari 2026, SGKZ202500610

Uitspraak

Verzoekster is bekend met spanningshoofdpijn, fybromyalgie, polsklachten, gedeeltelijk Carpale Tunnel Syndroom (hierna: CTS) en osteopenie. De indicerend wijkverpleegkundige heeft op 11 december 2023 bij haar een indicatie gesteld op basis van 5 uren en 15 minuten Persoonlijke Verzorging per week voor de periode van 11 december 2023 tot en met 10 december 2024. Verzoekster heeft hierop bij de ziektekostenverzekeraar een aanvraag ingediend voor een Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (hierna: PGB vv) conform de gestelde indicatie. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen omdat de geneeskundige context onvoldoende is onderbouwd. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek de ziektekostenverzekeraar te verplichten het PGB vv alsnog toe te kennen. De geneeskundige context is in het zorgplan niet goed onderbouwd. Er is telefonisch en tijdens het BKG om aanlevering van ontbrekende informatie verzocht, waarbij een termijn is gesteld. Toen deze informatie uitbleef is de indicerend wijkverpleegkundige per e-mail in de gelegenheid gesteld te reageren. Er volgde echter geen reactie. Nadat de informatie alsnog kwam, is op basis hiervan geconcludeerd dat de geneeskundige context nog steeds ontbrak. De indicerend wijkverpleegkundige is niet in de gelegenheid gesteld op die conclusie te reageren. Aldus is de door de commissie beschreven procedure niet volledig goed doorlopen. Nu het hier gaat om een bij herhaling geboden herstelmogelijkheid naar aanleiding van het eerder ingediende zorgplan, en in het advies van het Zorginstituut van 24 september 2025 wordt bevestigd dat de geneeskundige context – nog steeds - onvoldoende is onderbouwd, acht de commissie het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar indien de ziektekostenverzekeraar zou worden verplicht alsnog over te gaan tot toekenning van het PGB vv.