Ziekenvervoer
In de praktijk
Zorgverzekeraar vergoedt ziekenvervoer van Esther niet op basis van haar persoonlijke situatie
De kosten die Esther maakt voor taxivervoer van en naar het ziekenhuis worden niet vergoed door de zorgverzekeraar. Esther komt niet in aanmerking voor de vergoeding en de aanvraag voldoet niet aan de hardheidsclausule. De Ombudsman bekijkt de aanvraag en neemt mee dat Esther geen geld heeft voor de taxi. Toch zorgt haar persoonlijke situatie niet voor verandering in het besluit. Esther moet de taxikosten zelf betalen.
Esther dient een aanvraag in voor vergoeding van taxivervoer van en naar het ziekenhuis. De zorgverzekeraar wijst deze aanvraag af, want Esther valt niet onder één van de patiëntgroepen die in aanmerking komt voor vergoeding. De zorgverzekeraar toetst de aanvraag ook aan de hardheidsclausule. Hiervoor gebruikt de zorgverzekeraar een rekenformule. De uitkomst van deze formule moet minimaal 250 zijn. De uitkomst van de formule voor Esther is 99,6 (3 maanden x (maximaal) 2 keer per week x 4 weken per maand x 16,6 kilometer x 0,25). Hiermee voldoet ze niet aan de hardheidsclausule.
In een laatste poging om de kosten te vergoeden bemiddelt de Ombudsman Zorgverzekeringen voor Esther. De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar om Esthers persoonlijke situatie mee te nemen in de beoordeling. Esther heeft namelijk geen inkomen en moest het geld voor het taxivervoer lenen. De zorgverzekeraar ziet op basis van de situatie geen reden om voor Esther een uitzondering te maken. De zorgverzekeraar blijft bij het eerdere standpunt. De Ombudsman Zorgverzekeringen sluit het dossier. Wel kan Esther haar klacht nog voorleggen aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (ook onderdeel van de SKGZ) of aan de rechter.
In de praktijk
Zorgverzekeraar beoordeelt opnieuw of de behandelingen van Anke onder het basispakket vallen, waarna aan de hardheidsclausule kan worden getoetst
Het vervoer van de dochter van Peter, Anke, naar haar behandeling wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar. Dit komt doordat de behandeling van Anke volgens de zorgverzekeraar niet onder het basispakket vallen. Het vervoer wordt dan ook niet vergoed. Na bemiddeling door de Ombudsman oordeelt zorgverzekeraar dat de behandeling toch onder het basispakket valt. De zorgverzekeraar vergoedt daarom alsnog de reiskosten.
Peter dient een aanvraag in voor vergoeding van ziekenvervoer voor zijn dochter Anke (3 jaar). Anke moet namelijk naar haar zorgverlener voor een multidisciplinaire behandeling. Zij gaat een langere tijd een aantal keer per week naar deze zorgverlener. De zorgverzekeraar wijst de aanvraag af. Die stelt dat de behandeling niet vanuit de zorgverzekering wordt vergoed. Het vervoer ernaartoe wordt dan ook niet vergoed.
De Ombudsman Zorgverzekeringen vraagt de zorgverzekeraar de situatie opnieuw te beoordelen. En om te kijken of de behandeling van Anke onder het basispakket valt. Hieruit blijkt dat de behandeling van Anke wél onder de zorgverzekering valt. Vervolgens wordt op basis van de hardheidsclausule het ziekenvervoer van Anke ook vergoed.
Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Alle uitspraken van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen vind je op onze website. Bij de uitspraken vermelden we ook het bijbehorende advies van Zorginstituut Nederland.
Klacht indienen?
Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.