Het verplichte eigen risico bij vergoedingen uit het basispakket

Of je een wettelijk verplicht eigen risico hebt, ligt op de eerste plaats aan je leeftijd:

• Je bent jonger dan 18 jaar

Dan heb je geen verplicht eigen risico bij zorg uit het basispakket. Het verplichte eigen risico gaat in op de eerste dag van de eerste maand na je 18e verjaardag.
Wil je berekenen hoeveel eigen risico je in dat eerste jaar hebt? Deel dan eerst het bedrag van het verplicht eigen risico door het aantal dagen van dat jaar. De uitkomst daarvan vermenigvuldig je met het aantal dagen dat je verplicht bent verzekerd. Het uiteindelijke bedrag is je eigen risico.

• Je bent 18 jaar of ouder

Dan heb je wel een verplicht eigen risico per kalenderjaar bij vergoedingen voor zorg uit het basispakket. In 2023 en ook in 2024 is het verplichte eigen risico € 385 per jaar. Heb je in een bepaald jaar zorgkosten? Dan betaal je in dat jaar de eerste € 385 euro zelf. De overheid bepaalt elk jaar opnieuw hoe hoog het verplichte eigen risico is.
Het verplichte eigen risico geldt niet voor kosten voor huisartsenzorg, verloskundige zorg en kraamzorg. De zorgverzekeraar geeft daar altijd een volledige vergoeding voor.

Het vrijwillige eigen risico bij vergoedingen uit het basispakket

Naast het verplichte eigen risico kun je ook kiezen voor een extra, vrijwillig eigen risico. Dat mag maximaal € 500 per jaar zijn. In ruil daarvoor krijg je korting op de premie voor het basispakket. Kies je voor het maximale vrijwillige eigen risico van € 500? Dan betaal je eerst je verplichte eigen risico van € 385 en daarna nog € 500 als vrijwillig eigen risico. In totaal dus € 885. Pas als je verplichte én vrijwillige eigen risico helemaal op is, geeft de zorgverzekeraar een vergoeding voor zorgkosten die onder het basispakket vallen. Kies daarom alleen voor een maximaal vrijwillig eigen risico als je gemakkelijk in één keer € 885 kunt betalen.

Zorgkosten vallen meestal onder het eigen risico van het jaar waarin je die zorg ontvangt, maar niet altijd

Meestal vallen zorgkosten onder het eigen risico van het jaar waarin je die zorg ontvangt. Maar bij ziekenhuiszorg gaat dat soms anders. Ziekenhuizen brengen zorg in rekening bij de zorgverzekeraar met een DBC-zorgcode (diagnose-behandelcombinatie). Deze zorgtrajecten duren 42, 90 of 120 dagen. De startdatum van een DBC bepaalt hoe de zorgverzekeraar de zorgkosten met het eigen risico verrekent. Stel de start van een DBC is in november 2021. Je hebt dan ook een afspraak bij de medisch specialist. In januari 2022 staat de operatie gepland. De kosten voor de operatie en nazorg vallen dan toch onder 2021. De zorgverzekeraar verrekent dus alle zorg binnen dit zorgtraject met je openstaande eigen risico van 2021. Hou hier rekening mee als je voor een extra, vrijwillig eigen risico kiest.

Je eigen risico meeverzekeren via de gemeente

Soms kun je ervoor kiezen om je verplichte eigen risico mee te verzekeren als je via de gemeente een collectieve zorgverzekering afsluit. Je betaalt hiervoor maandelijks een extra premie, maar in totaal minder dan € 385 (in 2021). Dat is voordelig als je verwacht dat je het volledige verplichte eigen risico op gaat maken in een jaar. Maar als je toch minder zorgkosten hebt, krijg je de betaalde extra premie niet terug.

De eigen bijdrage bij vergoedingen uit het basispakket

Soms krijg je geen volledige vergoeding voor zorgkosten uit het basispakket. Dan betaal je een deel van de kosten zelf: de eigen bijdrage. Je betaalt een eigen bijdrage voor zorg zoals bepaalde geneesmiddelen, hulpmiddelen zoals een hoortoestel, een kunstgebit of implantaten, ziekenvervoer en kraamzorg. Deze eigen bijdrage gaat niet af van je openstaande eigen risico. Wel kan de zorgverzekeraar de gedeeltelijke vergoeding die je krijgt verrekenen met je eigen risico. Dat hangt af van de soort zorg en of er nog eigen risico open staat.

Een aanvullende verzekering kan (een deel van) de eigen bijdrage vergoeden. Verwacht je dat je in het nieuwe jaar zorg nodig hebt waarvoor je een eigen bijdrage moet betalen? Zoals fysiotherapie? Dan kan het verstandig zijn om een aanvullende verzekering af te sluiten. Lees eerst goed de voorwaarden, want het verschilt per aanvullende verzekering hoe hoog de vergoeding is en of er een wachttijd geldt.

Hoe werkt het eigen risico en de eigen bijdrage in de praktijk?

Stel je hebt een kunstgebit nodig. Dat kunstgebit kost € 900. De zorgverzekeraar vergoedt 75 procent van dit bedrag: € 675. Je eigen bijdrage is 25 procent: € 225. De zorgverzekeraar verrekent de vergoeding met je eigen risico. Je hebt bij het afsluiten van de zorgverzekering niet voor een extra, vrijwillig eigen risico gekozen. Je eigen risico is dan € 385. De zorgverzekeraar houdt die € 385 in op de vergoeding van € 675. Je krijgt € 675 – € 385 = € 290 vergoed. In totaal betaal je dus € 225 + € 385 = € 610 voor het kunstgebit.

Wanneer neem je contact met ons op

We kunnen ons voorstellen dat je nog vragen of klachten hebt na het lezen van de verdiepende informatie. Denk je bijvoorbeeld dat je een verkeerd bedrag aan eigen risico of eigen bijdrage krijgt doorberekend? En kom je er samen met je zorgverzekeraar niet uit? Neem dan contact met ons op. We denken graag met je mee.