Buikwandcorrectie na maagverkleining?

De situatie

Erica (38) worstelde jarenlang met ernstig overgewicht. Na vele pogingen om af te vallen, met diëten en begeleiding, koos ze uiteindelijk voor een maagverkleining. Die ingreep was succesvol: ze verloor vijftig kilo en voelde zich veel gezonder. 

Hoopvol vooruitzicht 

Maar het resultaat had ook een keerzijde. De overtollige huid rond haar buik veroorzaakte rugklachten en smetplekken. Ook mentaal had ze het zwaar. Erica vermeed sociale situaties, durfde niet meer te zwemmen met haar kinderen en schaamde zich voor haar lichaam. Op advies van haar huisarts bezocht ze een plastisch chirurg. Die lichtte de mogelijkheden van een buikwandcorrectie toe. Dat vooruitzicht gaf Erica hoop: ze zou weer vrij kunnen bewegen en samen met haar dochters naar het strand kunnen. 

Aanvraag afgewezen 

De teleurstelling was groot toen de zorgverzekeraar de vergoedingsaanvraag afwees. De zorgverzekeraar baseerde zijn besluit op de richtlijn van de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV). Daarin staat wanneer plastisch-chirurgische behandelingen uit de basisverzekering kunnen worden vergoed. Alleen als er sprake is van een duidelijke lichamelijke beperking of verminking, is vergoeding mogelijk. Volgens de verzekeraar voldeed Erica niet aan die voorwaarden. De huid hing niet ver genoeg over de schaamstreek en er was geen sprake van onbehandelbaar smetten of verminking.  

Onbegrijpelijk en oneerlijk 

De plastisch chirurg vond de ingreep medisch noodzakelijk, maar de verzekeraar hield vast aan de regels. Onbegrijpelijk en oneerlijk, vond Erica. Hoe kon de verzekeraar nou zo technisch en zakelijk over haar situatie oordelen? Ze voelde zich niet gehoord een schakelde de Ombudsman Zorgverzekeringen in. 

Wat als bemiddeling niet mogelijk is?

De Ombudsman bekeek haar klacht. In dit soort gevallen is bemiddeling vaak niet mogelijk, omdat de afwijzing juridisch klopt. Zo ook bij Erica. Maar waar het in dergelijke situaties vaak misgaat, is dat mensen zich als dossier behandeld voelen. Ze ervaren te weinig erkenning voor hun leed. Door in gesprek te gaan met haar en de zorgverzekeraar ontstond meer begrip aan beide kanten. De uitkomst bleef hetzelfde, maar Erica kon het besluit beter plaatsen. 

We wezen haar ook op een praktische mogelijkheid: de kosten opgeven als bijzondere zorgkosten bij de belasting. Zo kan ze misschien een deel van de kosten terugkrijgen. 

Wat kunnen we hiervan leren?

Erica’s situatie staat niet op zichzelf. Veel mensen hebben na fors gewichtsverlies last van overtollige huid. Dat geeft fysieke én psychische klachten. Toch valt een buikwandcorrectie vaak buiten de basisverzekering. Dat voelt onlogisch en oneerlijk. 

Het verhaal van Erica laat zien hoe belangrijk het is dat zorgverleners en zorgverzekeraars op het juiste moment het juiste gesprek voeren. Een gesprek dat oog heeft voor de impact op iemands dagelijks leven en waarin de grenzen van het verzekerde pakket duidelijk worden uitgelegd. Niet als technisch-juridisch kader, maar van mens tot mens. 

Ombudsman Frederique van Zomeren: “Ik wil voorkomen dat patiënten bij ons aankloppen omdat ze onvolledig zijn geïnformeerd. Artsen kunnen daarin een sleutelrol spelen. Door in de spreekkamer al te bespreken wat een behandeling voor iemand betekent én of vergoeding waarschijnlijk is. Medisch wenselijk betekent niet automatisch dat de kosten vergoed worden.”