Zorg tijdens vakantie
In de praktijk
Geen vergoeding voor de behandeling van Henk zijn sportblessure op grond van de Europese regels
Henk laat zich in het buitenland behandelen voor zijn sportblessure. Hij stuurt de rekening naar zijn Nederlandse zorgverzekeraar. Deze vergoedt de rekening niet. Ook de Geschillencommissie blijft bij dit oordeel. Henk heeft namelijk geen doorverwijzing en de kliniek waar hij is geweest, is niet aangesloten bij het Britse ‘ziekenfonds’. Henk moet de zorgkosten zelf betalen.
Tijdens zijn verblijf in het Verenigd Koninkrijk raakt Henk bij het sporten geblesseerd. Hij kijkt het ruim een maand aan. Omdat zijn klachten niet overgaan, besluit Henk zich te laten behandelen. Vanwege de kwaliteit en de wachttijden kiest Henk voor een privékliniek. Deze kliniek is niet aangesloten bij het Britse ‘ziekenfonds’. Henk stuurt de rekening van zijn behandeling naar zijn zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar laat Henk weten dat hij de rekening zelf moet betalen. Henk is het daarmee niet eens en vraagt de Geschillencommissie Zorgverzekeringen om een uitspraak.
De commissie overweegt dat de Europese regels hier geen oplossing bieden. Henk heeft namelijk niet gekozen voor een kliniek die is aangesloten bij het Britse ‘ziekenfonds’. Ook heeft Henk geen ‘verwijzing’ voor de behandeling. Daarom is er geen vergoeding mogelijk uit de Nederlandse basisverzekering of via de Europese Patiëntenrichtlijn. Henk heeft ook nog een aanvullende verzekering. Deze verzekering biedt alleen dekking voor spoedeisende zorg in het buitenland. Daar is volgens de commissie zes weken later geen sprake meer van. Henk moet de kosten voor zijn behandeling zelf betalen.
In de praktijk
Alsnog volledige betaling Ruud zijn nota voor buitenlandse zorg
Ruud schiet de kosten voor zijn ziekenhuisbehandeling in Frankrijk voor, aangezien hij zijn EHIC niet kon tonen. Het gaat om een medisch noodzakelijke behandeling. Hij dient een nota in bij de zorgverzekeraar. Deze wordt gedeeltelijk vergoed op basis van het Nederlandse tarief. De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar te tariferen. Hierdoor hoeft Ruud uiteindelijk niets zelf te betalen.
Ruud is tijdens zijn verblijf in Frankrijk onwel geworden en verloor voor een paar minuten zijn bewustzijn. Omstanders hebben een ambulance gebeld. Ruud is met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht waar hij is opgenomen en behandeld. Omdat Ruud zijn EHIC (Europese zorgpas) niet kon tonen in het ziekenhuis, betaalt hij de kosten eerst zelf. Hij dient later de nota bij de zorgverzekeraar in. De zorgverzekeraar vergoed de kosten gedeeltelijk op grond van het Nederlandse tarief. Omdat de nota hoger was dan het Nederlandse tarief blijft een deel van de kosten voor eigen rekening. Ruud is het hier niet mee eens. Hij schakelt de Ombudsman in.
In de situatie van Ruud was sprake van medisch noodzakelijke zorg tijdens zijn verblijf in Frankrijk. Dan geldt de EHIC. Een verzekerde heeft dan recht op vergoeding van medisch noodzakelijke zorg volgens de wettelijke regeling van het land van verblijf. Als de EHIC niet is getoond of geaccepteerd door de zorgaanbieder, dan moet de zorgverzekeraar achteraf tariferen. Dit staat in de Europese regels.
De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar te tariferen op grond van de Franse tarieven. Omdat tarifering een lang traject is en om verder oponthoud te voorkomen, besluit de zorgverzekeraar alsnog om de kosten te vergoeden. De nota van Ruud wordt volledig betaald door de zorgverzekeraar.
Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op onze website onder nummer SKGZ201701504. Onder hetzelfde nummer vind je ook het advies van Zorginstituut Nederland.
Klacht indienen?
Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.