Procedure

Voordat u een klacht kunt voorleggen aan de SKGZ, moet u het probleem eerst met uw zorgverzekeraar bespreken. Die hoort binnen zes weken antwoord te geven. Bent u het dan nog steeds niet eens met de verzekeraar, dan kunt u een klacht indienen bij de SKGZ.


Klacht indienen

Stap 1: Bespreek uw klacht eerst met uw zorgverzekeraar

Voordat u een klacht aan de SKGZ kunt voorleggen, moet u het probleem eerst met uw zorgverzekeraar bespreken. Lees onze tips »

 

Stap 2: Dien een klacht in bij de SKGZ

Bent u het niet eens met het antwoord van uw zorgverzekeraar of krijgt u geen reactie? Dan kunt u ons klachtenformulier invullen. Wilt u uw klacht direct indienen bij de Geschillencommissie? Meld dit dan in het klachtenformulier.

Klacht indienen ›
Tips


Bemiddeling door de Ombudsman

Intake

Als uw klacht bij de SKGZ binnenkomt, bekijken wij eerst of het probleem door ons behandeld mag worden. Mogelijk vragen wij u nog om extra informatie.

Mogen wij uw klacht niet in behandeling nemen, dan laten wij dat aan u en uw zorgverzekeraar weten.

 

Stap 3: Onderzoeksfase

Als wij uw klacht mogen behandelen, bekijken wij eerst waar het meningsverschil tussen u en uw zorgverzekeraar zit. Daarbij zoeken wij naar aanknopingspunten om in uw klacht te bemiddelen. Wij letten bijvoorbeeld op de verzekeringsvoorwaarden en de regels van de overheid. Het kan zijn dat de Ombudsman in uw klacht geen bemiddelingsruimte ziet. Dat laten wij dan aan u en uw zorgverzekeraar weten en wij lichten deze conclusie toe.

 

Stap 4: Contact met uw zorgverzekeraar

Ziet de Ombudsman mogelijkheid tot bemiddeling? Dan vragen wij aan de zorgverzekeraar om nog eens naar uw klacht te kijken. Wij kunnen daarbij extra vragen stellen om het probleem helder te krijgen. De zorgverzekeraar krijgt kopieën van alle informatie die wij van u hebben ontvangen.

 

Stap 5: Oplossing

Aan de hand van uw klacht en het antwoord van de zorgverzekeraar bekijken wij of een oplossing mogelijk is. De Ombudsman kan bijvoorbeeld een afspraak voor u regelen met de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Of duidelijke uitleg geven waarom een bepaalde behandeling wel of niet kan worden vergoed.

De oplossing die de Ombudsman voorstelt, leggen wij ter instemming aan u en uw zorgverzekeraar voor. U ontvangt altijd een kopie van het antwoord van de zorgverzekeraar.

De Ombudsman kan niet altijd voor een oplossing zorgen. In dat geval kunt u uw klacht indienen bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen.


Uitspraak geschillencommissie

Stap 6. Onderzoeksfase

U wilt een uitspraak van de Geschillencommissie over uw klacht. Wij vragen u dan eerst om 37 euro ‘entreegeld’ over te maken. Dat bedrag krijgt u vrijwel altijd terug als u door de Geschillencommissie in het gelijk wordt gesteld. Vervolgens onderzoeken wij of wij genoeg informatie hebben om uw klacht te kunnen beoordelen.

 

Stap 7. Contact met uw zorgverzekeraar

Daarna vragen wij de zorgverzekeraar om een reactie op uw klacht. Wij kunnen aanvullende vragen stellen om meer duidelijkheid te krijgen. De zorgverzekeraar krijgt kopieën van alle informatie die u ons heeft toegestuurd. U ontvangt van ons het antwoord van de zorgverzekeraar.

 

Stap 8. Advies Zorginstituut Nederland

Gaat uw klacht over de dekking van de basisverzekering? Dan geeft het Zorginstituut Nederland advies. Dit is wettelijk zo geregeld. Het Zorginstituut adviseert de overheid over de inhoud en omvang van de basisverzekering.

Wij bezorgen het Zorginstituut kopieën van alle informatie die wij van u en uw zorgverzekeraar hebben ontvangen.

De Geschillencommissie hoeft het advies van het Zorginstituut niet op te volgen, maar neemt het wel mee. U ontvangt altijd een kopie van het advies van het Zorginstituut.

 

Stap 9. Hoorzitting

Misschien wilt u uw klacht graag mondeling toelichten. Dat kan tijdens een hoorzitting: telefonisch of op ons kantoor in Zeist. U kunt dan nog eens persoonlijk uitleggen waarom u het niet eens bent met de beslissing van de zorgverzekeraar. Ook kunt u reageren op een eventueel advies van het Zorginstituut Nederland.

U bent niet verplicht om aan een hoorzitting deel te nemen. De SKGZ biedt deze mogelijkheid wel altijd aan. Ook uw zorgverzekeraar krijgt deze optie voorgelegd. Het is overigens niet de bedoeling dat u tijdens de hoorzitting met elkaar in discussie gaat.

Twee weken vóór de zitting ontvangt u een officiële uitnodiging. De hoorzittingen vinden steeds plaats op een woensdag tijdens kantooruren. Meestal duurt een zitting 15 tot 20 minuten.

Is na afloop nog steeds niet alles duidelijk voor de Geschillencommissie? Of vindt de commissie een medisch onderzoek wenselijk? Dan kan nader onderzoek worden gedaan. U ontvangt daarover bericht.

 

Stap 10. Uitspraak Geschillencommissie

Zo’n 6 tot 8 weken na de hoorzitting brengt de Geschillencommissie een advies uit. Gaat het om een bindend advies? Dan zijn u en uw zorgverzekeraar verplicht om zich aan deze beslissing te houden. U krijgt schriftelijk uitleg hoe de beslissing tot stand is gekomen.

Een brief met het advies wordt verzonden aan u, uw zorgverzekeraar en het Zorginstituut Nederland. Verder wordt de uitspraak (zonder uw naam en adres) op de website www.kpzv.nl gezet.