Manier van werken bij de SKGZ

Bent u het niet eens met de beslissing van uw zorgverzekeraar? Dan kunt u uw klacht aan ons voorleggen.


Klacht indienen


 

Stap 1: Bespreek uw klacht eerst met uw zorgverzekeraar

Kijk of u er met uw zorgverzekeraar uit kunt komen. Lukt dit niet? Dien dan een klacht in bij uw zorgverzekeraar. Die hoort binnen zes weken antwoord te geven. Lees onze tips »

 

Stap 2: Dien een klacht in bij de SKGZ

Bent u het niet eens met het antwoord van uw zorgverzekeraar? Of krijgt u geen reactie? Dien dan uw klacht bij ons in. Dit doet u met het klachtenformulier. Wilt u uw klacht direct indienen bij de Geschillencommissie? Meld dit dan in het klachtenformulier. U start dan bij stap 7.

Klacht indienen ›

Tips


Bemiddeling door de Ombudsman


 

Stap 3: Intake

We kijken eerst of wij uw probleem mogen behandelen. Mogelijk vragen we u nog om extra informatie.

Mogen wij uw klacht niet in behandeling nemen? Dan laten we dat aan u en uw zorgverzekeraar weten. De bemiddeling door de Ombudsman stopt dan.

Stap 4: Onderzoeksfase

We bestuderen het meningsverschil tussen u en uw zorgverzekeraar. Daarbij zoeken wij naar mogelijkheden om in uw klacht te bemiddelen. We letten bijvoorbeeld op de verzekeringsvoorwaarden en de regels van de overheid. Ziet de Ombudsman geen bemiddelingsruimte? Dan laten we dat aan u en uw zorgverzekeraar weten. Onze conclusie lichten wij toe.

 

Stap 5: Contact met uw zorgverzekeraar

Ziet de Ombudsman mogelijkheid tot bemiddeling? Dan vragen we aan de zorgverzekeraar om nog eens naar uw klacht te kijken. Daarbij kunnen we extra vragen stellen om het probleem duidelijk te krijgen. De zorgverzekeraar krijgt kopieën van alle informatie die wij van u hebben ontvangen.

 

Stap 6: Oplossing

We bekijken uw klacht en het antwoord van de zorgverzekeraar. Wij bekijken of een oplossing mogelijk is. De Ombudsman kan bijvoorbeeld een afspraak voor u regelen met de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Of duidelijke uitleg geven waarom een bepaalde behandeling wel of niet kan worden vergoed.

De oplossing de Ombudsman leggen wij ter goedkeuring aan u en uw zorgverzekeraar voor. U ontvangt altijd een kopie van het antwoord van de zorgverzekeraar.

Helaas kan de Ombudsman niet altijd voor een oplossing zorgen. In dat geval kunt u uw klacht indienen bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen.


Uitspraak geschillencommissie


 

Stap 7. Onderzoeksfase

U wilt een uitspraak van de Geschillencommissie over uw klacht. Wij vragen u dan eerst om 37 euro ‘entreegeld’ over te maken. Krijgt u van de Geschillencommissie gelijk? Dan krijgt u dit bedrag vrijwel altijd terug. Vervolgens onderzoeken wij of we genoeg informatie hebben om uw klacht te kunnen beoordelen.

 

Stap 8. Contact met uw zorgverzekeraar

Daarna vragen we de zorgverzekeraar om een reactie op uw klacht. We kunnen aanvullende vragen stellen om meer duidelijkheid te krijgen. De zorgverzekeraar krijgt kopieën van alle informatie die u ons heeft toegestuurd. U ontvangt van ons het antwoord van de zorgverzekeraar.

 

Stap 9. Advies Zorginstituut Nederland

Gaat uw klacht over de dekking van de basisverzekering? Dan geeft het Zorginstituut Nederland advies. Dit is wettelijk zo geregeld. Het Zorginstituut Nederland adviseert de overheid over de inhoud en omvang van de basisverzekering.

Het Zorginstituut Nederland krijgt kopieën van alle informatie die wij hebben ontvangen.

De Geschillencommissie neemt het advies van het Zorginstituut Nederland mee bij de te maken keuze. U ontvangt altijd een kopie van het advies van het Zorginstituut Nederland.

 

Stap 10. Hoorzitting

Tijdens de hoorzitting kunt u uw klacht mondeling toelichten. Dit is niet verplicht. Uw zorgverzekeraar krijgt deze mogelijkheid ook.

Heeft u behoefte aan een hoorzitting? Dan kan dit telefonisch of op ons kantoor in Zeist. U kunt dan persoonlijk uitleggen waarom u het niet eens bent met de zorgverzekeraar. Gaf het Zorginstituut Nederland advies over uw klacht? Dan mag u hierop reageren. Het is overigens niet de bedoeling dat u tijdens de hoorzitting met uw zorgverzekeraar discussie gaat.

Twee weken vóór de zitting ontvangt u een officiële uitnodiging. De hoorzittingen vinden plaats op een woensdag tijdens kantooruren. Meestal duurt een zitting 15 tot 20 minuten.

Is na afloop nog niet alles duidelijk voor de Geschillencommissie? Of vindt de commissie een medisch onderzoek wenselijk? Dan kan nader onderzoek worden gedaan. U ontvangt daarover bericht.

 

Stap 11. Uitspraak Geschillencommissie

Ongeveer 6 tot 8 weken na de hoorzitting brengt de Geschillencommissie een advies uit. Gaat het om een bindend advies? Dan zijn u en uw zorgverzekeraar verplicht om zich aan deze beslissing te houden. U krijgt schriftelijk uitleg hoe de beslissing tot stand is gekomen.

Een brief met het advies wordt verzonden aan u, uw zorgverzekeraar en het Zorginstituut Nederland. Verder wordt de uitspraak (zonder uw naam en adres) op de website www.kpzv.nl gezet.


Officiële regels

De officiële regels voor de behandeling van een klacht leest u in het Reglement van de Ombudsman Zorgverzekeringen en het Reglement van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen.