Geplande zorg in het buitenland

De basisverzekering heeft werelddekking. Dit betekent dat u onder voorwaarden ook zorg in het buitenland vergoed kunt krijgen. Voor de Europese Unie (EU), de Europese Economische Ruimte (EER) en Zwitserland gelden hierbij speciale regels. Met sommige andere landen heeft Nederland verdragen gesloten. Deze dekken alleen ‘spoedhulp’ of noodzakelijke zorg tijdens verblijf. Op basis van deze verdragen bestaat geen dekking als u naar zo’n land gaat met het doel daar te worden behandeld (geplande zorg).

Toestemmingsvereiste
Zorg die onder de dekking van uw basisverzekering valt is ook buiten Nederland gedekt, maar tot maximaal het Nederlandse tarief. Dit betekent dat u recht heeft op de vergoeding die u zou ontvangen als de zorg in Nederland was gegeven. Wilt u een behandeling in het buitenland ondergaan? Dan kan het zijn dat u hiervoor op grond van de verzekeringsvoorwaarden eerst toestemming moet vragen aan uw zorgverzekeraar. Het is daarom verstandig dit na te vragen voordat u een behandeling in het buitenland ondergaat.

S2-formulier
Is de zorg verzekerd volgens de basisverzekering en bent u hierop aangewezen, maar is deze niet of niet tijdig beschikbaar in Nederland? Dan moet de zorgverzekeraar u op grond van Europese regelgeving toestemming geven voor behandeling in een andere EU/EER-lidstaat of Zwitserland. U ontvangt dan een S2-formulier. De kosten worden dan vergoed volgens de wettelijke regels van dat land, alsof u daar bent verzekerd. Bepaalde kosten, zoals bijvoorbeeld gebruik van een één- of tweepersoonskamer, zijn hierbij meestal niet gedekt.

Afgifte van een S2-formulier heeft als voordeel dat de vergoeding op basis van het stelsel van het land van behandeling hoger kan zijn dan als u een beroep doet op de werelddekking van de zorgverzekering. Bovendien zit u niet met de administratieve afhandeling, omdat de zorgaanbieder met het formulier kan declareren bij het eigen ‘ziekenfonds’.

Heeft u een S2-formulier ontvangen en toch de kosten (deels) zelf moeten betalen? Dan kunt u bij het buitenlandse ‘ziekenfonds’ om vergoeding vragen. U kunt dit ook vragen aan uw zorgverzekeraar. Deze zal dan ‘tariferen’. Dit betekent dat de zorgverzekeraar bij het buitenlandse ‘ziekenfonds’ vraagt of de zorg is verzekerd en wat de vergoeding in dat land is. Soms bestaat recht op een aanvullende vergoeding, in dat geval tot het Nederlandse tarief.

Aanvullende vergoeding vanuit de basisverzekering
Een aanvullende vergoeding vanuit de basisverzekering is soms mogelijk voor bepaalde (medische) kosten. Die kosten moeten dan wel onder de dekking van de Nederlandse basisverzekering vallen. De basisverzekering dekt geen kosten voor verblijf in een één- of tweepersoonskamer. Tevens moet het Nederlandse tarief ruimte bieden voor aanvulling.

Geen S2-formulier en toestemming niet nodig, dan gelden de verzekeringsvoorwaarden
Gaat u zonder S2-formulier naar een andere EU/EER-lidstaat of Zwitserland? En was voorafgaande toestemming volgens de verzekeringsvoorwaarden niet nodig? Dan heeft u, onder voorwaarden, recht op vergoeding op basis van het Nederlandse tarief. Dit volgt uit de Europese Patiëntenrichtlijn.

Het Nederlandse tarief dekt niet altijd alle kosten
Het Nederlandse tarief is ook van toepassing in andere buitenlandsituaties. In een aantal landen, zoals bijvoorbeeld de VS, zijn de kosten van zorg hoger dan het Nederlandse tarief. De dekking van de zorgverzekering is dan niet voldoende. Het financiële risico is groter als u een natura- of combinatiepolis heeft en het zorg is waarvoor de zorgverzekeraar prijsafspraken maakt met zorgaanbieders. De zorgverzekeraar mag dan namelijk de vergoeding bepalen die hij geeft als u naar een zorgaanbieder gaat waarmee hij geen contract heeft. Dit laatste zal in het buitenland vaak het geval zijn. De vastgestelde vergoeding is voor veel behandelingen terug te vinden op de website van de zorgverzekeraar. Ook een restitutiepolis dekt niet in alle gevallen alle kosten. De vergoeding is gemaximeerd tot het bedrag dat in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. Het verschil moet u dan zelf betalen.

Vertaling van de nota’s
In de verzekeringsvoorwaarden staat meestal in welke taal de buitenlandse nota’s moeten zijn opgesteld. Vraag uw buitenlandse zorgaanbieder de nota’s op te stellen in een van de voorgeschreven talen. Zijn de nota’s in een andere taal opgesteld? Dan kan de zorgverzekeraar om een vertaling door een beëdigd vertaler vragen. De kosten van de vertaling komen in dat geval voor uw rekening.

In de praktijk

Geschillencommissie Zorgverzekeringen: de zorgverzekeraar heeft ten onrechte geen S2-formulier afgegeven. De commissie oordeelt dat de zorgverzekeraar dit formulier alsnog moet verstrekken.

Ria heeft een aanvraag bij haar zorgverzekeraar ingediend voor een katheteriseerbaar urostoma, uit te voeren in België. De zorgverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat de ingreep te risicovol is. De commissie concludeert dat Ria op basis van de specifieke omstandigheden van haar situatie redelijkerwijs is aangewezen op de aangevraagde ingreep. Daarom moet de zorgverzekeraar alsnog toestemming geven en een S2-formulier verstrekken aan Ria. Met dit formulier heeft zij recht op vergoeding volgens de sociale ziektekostenverzekering van België. Als er kosten van medische zorg van de Belgische zorgaanbieder voor rekening van Ria blijven, heeft zij recht op aanvulling vanuit de basisverzekering.

Dit bindend advies van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op www.kpzv.nl onder nummer SKGZ201902337

Ombudsman Zorgverzekeringen: de zorgverzekeraar heeft een S2-formulier afgegeven. Het ziekenhuis in Duitsland heeft dit formulier niet geaccepteerd. De zorgverzekeraar heeft vervolgens de vergoeding op basis van het Nederlandse tarief gegeven. Ombudsman heeft zorgverzekeraar gevraagd te tariferen.

Henk heeft vooraf een aanvraag bij zijn zorgverzekeraar ingediend voor een prostaatoperatie, uit te voeren in Duitsland. De zorgverzekeraar heeft de aanvraag goedgekeurd en een S2-formulier afgegeven. Het S2-formulier geeft recht op vergoeding volgens het Duitse stelsel. Het ziekenhuis in Duitsland heeft het S2-formulier niet geaccepteerd. Henk heeft daarom een nota van het ziekenhuis ontvangen. Deze nota heeft hij vervolgens bij zijn zorgverzekeraar ingediend. De zorgverzekeraar heeft hem een vergoeding op basis van het Nederlandse tarief gegeven. Deze vergoeding was een stuk lager dan de nota. Henk heeft zijn klacht voorgelegd aan de Ombudsman. De Ombudsman heeft de zorgverzekeraar gevraagd te tariferen. Tariferen betekent dat de zorgverzekeraar nagaat of de zorg is verzekerd in Duitsland en wat de vergoeding in dat land is. De zorgverzekeraar heeft vervolgens getarifeerd. De uitkomst van de tarifering was dat in Duitsland een hogere vergoeding geldt. De zorgverzekeraar heeft uiteindelijk de kosten tot het Duitse tarief vergoed.

Heeft u een probleem met uw zorgverzekeraar over geplande zorg in het buitenland? En komt u er samen niet uit? Leg dan uw klacht aan ons voor.
Klacht indienen ›

Vraag en antwoord

Hoe vraag ik toestemming voor een behandeling binnen Europa?

Stuur uw zorgverzekeraar een kostenbegroting, behandelplan en de verwijzing van uw (huis)arts en vraag om een S2-formulier. Kunt u de noodzakelijke zorg tijdig in Nederland kunt krijgen? Dan weigert de zorgverzekeraar dit formulier af te geven. Krijgt u wel toestemming voor de behandeling? Dan moet de zorgverzekeraar u informeren over uw rechten op grond van de basisverzekering en die op grond van het Europees recht. Meestal noemt de zorgverzekeraar hierbij het Nederlandse tarief. Dat is de maximale vergoeding volgens de basisverzekering.

Hoe werkt het als ik naar de VS wil voor behandeling?

Met de VS zijn geen bijzondere afspraken gemaakt. U valt voor de vergoeding dus terug op de werelddekking van de basisverzekering. Controleer of de zorgverzekeraar voorafgaande toestemming verlangt en welke stukken u daarvoor moet aanleveren. Informeer in alle gevallen vooraf naar de hoogte van de vergoeding. Bedenk dat vergoeding alleen mogelijk is als de kosten in Nederland ook onder de dekking vallen. Experimentele zorg voldoet niet aan die voorwaarde. U moet ook een indicatie voor de zorg hebben en de zorg moet doelmatig zijn. Daarnaast heeft u – net als in Nederland - een verwijzing van een (huis)arts nodig.

De zorgverzekeraar vraagt om een vertaling van de buitenlandse nota’s, mag dat?

In de verzekeringsvoorwaarden hebben de meeste zorgverzekeraars opgenomen in welke taal nota’s moeten zijn opgesteld. Is de nota in een andere taal opgesteld? Dan mag de zorgverzekeraar vragen om een vertaling. De kosten hiervan komen voor uw rekening.