Fysiotherapie en oefentherapie
In de praktijk
Ayse’s klacht over een afgewezen fysiotherapie aanvraag is niet terecht; geen afwijking op grond van redelijkheid en billijkheid
Ayse vraagt fysiotherapie aan voor haar frozen shoulder en fibromyalgie, waardoor zij chronische pijn heeft. De aanvraag wordt niet geaccepteerd. Ayse schakelt de Geschillencommissie in. Omdat fibromyalgie niet is opgenomen als aandoening in het Besluit Zorgverzekering en de periode voor fysiotherapie voor haar frozen shoulder is afgelopen, wijst de Geschillencommissie de klacht van Ayse af.
Ayse heeft fibromyalgie* en een frozen shoulder. Sinds 2017 heeft Ayse fysiotherapie voor haar frozen shoulder. Ze vraagt ook fysiotherapie aan op basis van de aandoening fibromyalgie. Haar zorgverzekeraar wijst de aanvraag af. Ayse is het hier niet mee eens en vraagt de Geschillencommissie om een uitspraak.
De Geschillencommissie wijst de klacht van Ayse af. De Geschillencommissie heeft de volgende redenen:
- Fibromyalgie staat niet in Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering, waar in de verzekeringsvoorwaarden naar wordt verwezen.
- Frozen shoulder staat wel in Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering. De behandeling van frozen shoulder heeft een maximale duur van twaalf maanden. Deze periode van twaalf maanden is voorbij.
- Op basis van redelijkheid en billijkheid is er geen aanleiding om af te wijken van de primaire dekkingsomschrijving.
* Fibromyalgie is een aandoening waarbij je last hebt van langdurige (chronische) pijn in je spieren en bindweefsel. Patiënten ervaren pijn en eventueel stijfheid, vermoeidheid, slaapstoornissen en stemmingswisselingen.
In de praktijk
Willem heeft langer recht op vergoeding van fysiotherapie uit basispakket door type tumor
Willem heeft zijn laatste bestraling voor een tumor in zijn linkerbeen gehad. Hierna begint hij met fysiotherapie. In Willem’s situatie moet de fysiotherapie voor twee jaar worden vergoed uit het basispakket. Willem krijgt echter minder behandelingen vergoed. Hij is het hier niet mee eens en schakelt de hulp van de Ombudsman in. Na bemiddeling blijkt dat de behandelingen verkeerd zijn gedeclareerd. Willem heeft wel recht op vergoeding. De behandelingen worden uiteindelijk toch uit het basispakket vergoed.
Willem had een tumor in zijn linkerbeen. In september 2018 krijgt hij de laatste bestraling. Daarna begint hij in oktober met fysiotherapie, maar deze behandelingen worden niet allemaal vergoed vanuit het basispakket. Daar is Willem het niet mee eens. Hij schakelt de Ombudsman in voor zijn klacht.
De Ombudsman weet dat in het Besluit zorgverzekering staat bij welke aandoeningen fysiotherapie wordt vergoed uit het basispakket. Bij een weke delen tumor zoals die van Willem moet de zorgverzekeraar de fysiotherapie tot maximaal twee jaar na de bestraling vergoeden. Willem heeft de fysiotherapie vergoed gekregen tot april 2020. Hij heeft dus nog recht op vergoeding uit het basispakket tot oktober 2020. Daarom vraagt de Ombudsman de zorgverzekeraar ook of Willem langer recht had op vergoeding van fysiotherapie.
De zorgverzekeraar kijkt opnieuw naar de situatie van Willem en komt tot de conclusie dat de fysiotherapeut de behandelingen met een verkeerde code declareerde. Als gevolg hiervan zijn 15 behandelingen niet vergoed uit het basispakket, maar uit de aanvullende verzekering van Willem. De zorgverzekeraar vraagt de fysiotherapeut de declaratiecode aan te passen. Hierdoor worden de behandelingen tot oktober alsnog uit het basispakket vergoed.
Na oktober 2020 heeft Willem geen recht meer op vergoeding uit het basispakket. Toch zet hij de behandelingen door. Deze behandelingen worden vergoed uit zijn aanvullende verzekering, voor zover hij hiervoor verzekerd is.
Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
De uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen over de situatie van Ayse is gepubliceerd op onze website onder nummer SKGZ2017.01411. Onder hetzelfde nummer vind je ook het advies van Zorginstituut Nederland.
Klacht indienen?
Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.