Verzoeker kreeg terecht geen toestemming voor een behandeling bij MBB Change en de ziektekostenverzekeraar hoeft de kosten hiervan niet te vergoeden.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de in 2022 door hem gemaakte kosten van de behandeling bij MBB Change te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft, onder verwijzing naar artikel 23 van de voorwaarden van de zorgverzekering, vergoeding afgewezen.
De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek. Het begrip ‘een aanmerkelijk aandeel’ wordt in de verzekeringsvoorwaarden niet ingevuld aan de hand van een percentage. Dat moet worden uitgegaan van een betrokkenheid van de regiebehandelaar gedurende ten minste 10% van de bestede tijd volgt voorts niet uit de jurisprudentie. Het hof Den Haag heeft de ondergrens ooit op 2% bepaald. In de door de ziektekostenverzekeraar aangehaalde uitspraak van de rechtbank Den Haag (ECLI:NL:RBDHA:2023:5702) wordt, onder verwijzing naar de arresten ‘Human Concern’ en ‘De Omslag’ (ECLI:NL:GHDHA:2021:1063), opgemerkt dat: "een betrokkenheid van 2% de rechtbank opmerkelijk laag voorkomt, nu de gespecialiseerde GGZ per definitie is gericht op de behandeling van (zeer) complexe psychiatrische stoornissen. Om die reden wijkt de rechtbank af van dit door het hof genoemde percentage en wordt overwogen dat in het geval van een lagere betrokkenheid dan 10% kan worden getwijfeld aan de goede invulling van de taken van de psychiater". Door de ziektekostenverzekeraar is aangevoerd dat de betrokkenheid van de psychiater, als regiebehandelaar, in het geval van verzoeker ongeveer 3,6% is geweest. Verzoeker heeft het tegendeel niet aannemelijk gemaakt. Hij heeft ter zitting verklaard dat hij de psychiater één keer heeft gezien, aan het begin van de behandeling. De commissie overweegt dat, gelet op de verklaring van verzoeker, niet is voldaan aan de voorwaarde dat de regiebehandelaar de voortgang – tussentijds - evalueert met de patiënt en het behandelplan zo nodig bijstelt. Voorts is de commissie van oordeel dat in een geval als het onderhavige, waarbij het gaat om specialistische GGZ, gericht op de behandeling van (zeer) complexe psychiatrische stoornissen, van de regiebehandelaar een betrokkenheid mag worden verwacht in alle relevante fasen van de behandeling. Hiervan is niet gebleken. De commissie acht het bovendien opmerkelijk dat de individuele eindevaluatie, die volgde op de groepsPMT, niet heeft plaatsgevonden door de regiebehandelaar, maar door een psycholoog, niet zijnde een klinisch psycholoog. Dit alles brengt de commissie tot de conclusie dat de regiebehandelaar geen aanmerkelijk aandeel heeft gehad in de behandeling en het zorgproces, zodat niet is voldaan aan het gestelde in de verzekeringsvoorwaarden en de onderhavige zorg niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komt.

Volledig document openen (pdf)