Een zorgverzekeraar hoeft geen PGB vv toe te kennen als een verzekerde niet redelijkerwijs is aangewezen op de geïndiceerd zorg. Ook hoeft geen PGB vv toegekend te worden als geen sprake is van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden of als de geneeskundige context ontbreekt.

Voor verzoekster is een aanvraag ingediend voor een PGB vv op basis van 19 uren en 50 minuten persoonlijke verzorging per week. De ziektekostenverzekeraar heeft geen PGB vv toegekend voor (i) hulp bij een tweede keer douchen per dag, (ii) hulp bij een tweede keer huidzorg per dag en (iii) hulp bij het opfrissen na de toiletgang. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar in afwijking van de gestelde indicatie een PGB vv toegekend voor (iv) 30 minuten hulp bij de toiletgang per dag.
De commissie beslist dat voor de zorg onder (i) en (ii) geen PGB vv hoeft te worden toegekend, omdat de geneeskundige context onvoldoende is onderbouwd. Voor de zorg onder (iii) hoeft geen PGB vv te worden toegekend, omdat verzoekster hiervoor een hulpmiddel gebruikt, zodat zij op deze zorg redelijkerwijs niet is aangewezen. Verder stelt de commissie vast dat de ziektekostenverzekeraar verzoekster lopende de procedure tegemoet is gekomen en overeenkomstig de gestelde indicatie alsnog een PGB vv heeft toegekend voor de zorg als vermeld onder (iv). Verder beslist de commissie dat de ingangsdatum en de einddatum van het PGB vv correct zijn vastgesteld door de ziektekostenverzekeraar.

Volledig document openen (pdf)