De ziektekostenverzekeraar heeft bij de totstandkoming van zijn beslissing procedureel niet de zorgvuldigheid in acht genomen die van hem mag worden verwacht. Daarom is hij gehouden aan verzoekster een PGB vv toe te kennen conform de gestelde indicatie.

Verzoekster heeft een indicatie laten stellen door een wijkverpleegkundige en bij de ziektekostenverzekeraar een aanvraag ingediend voor een PGB vv. De ziektekostenverzekeraar had twijfels bij de indicatie, en heeft hierover Argonaut Advies benaderd. Deze kwam tot het advies om op basis van een lager aantal uren een PGB vv toe te kennen. De ziektekostenverzekeraar was echter van mening dat in het geheel geen aanspraak bestaat op een PGB vv. Hij heeft hierover contact gezocht met de indicerend wijkverpleegkundige, en zijn standpunt toegelicht. De wijkverpleegkundige heeft vervolgens verklaard het standpunt van de ziektekostenverzekeraar te begrijpen en het dossier te sluiten.
De commissie besluit tot toewijzing van het verzoek. Het lag op de weg van de ziektekostenverzekeraar bij de beoordeling van de aanvraag contact te zoeken met de indicerend wijkverpleegkundige. Hij heeft dit echter pas gedaan nadat het huisbezoek van Argonaut Advies was afgerond, er voor de tweede keer was afgewezen, en er een verzoek tot heroverweging lag. Bovendien bestond dit contact eruit dat aan de wijkverpleegkundige uitsluitend het standpunt van de ziektekostenverzekeraar is meegedeeld.
Nog daargelaten of de reactie van de wijkverpleegkundige onder deze omstandigheden kan worden opgevat als een akkoord, geldt dat de ziektekostenverzekeraar bij de totstandkoming van zijn beslissing procedureel niet de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van hem mag worden verwacht. Dit leidt ertoe dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is aan verzoekster een PGB vv toe te kennen conform de eerst gestelde indicatie.

Volledig document openen (pdf)