De ziektekostenverzekeraar is gehouden aan verzoeker een hoger PGB vv toe te kennen. Daarin volgt de commissie het (gewijzigde) verzoek. De commissie ziet geen aanleiding voor toekenning van een schadevergoeding.

Op 16 januari 2020 heeft herindicatie plaatsgevonden, waaruit volgt dat de zorgvraag van verzoeker is afgenomen en dat hij is aangewezen op 11 uren en 15 minuten persoonlijke verzorging per week. Op grond van deze indicatie is een aanvraag ingediend bij de ziektekostenverzekeraar voor een PGB vv. Uit de verzekeringsvoorwaarden volgt dat de ingangsdatum van het PGB vv gelijk is aan de datum waarop de herindicatie is gesteld. In afwijking hiervan heeft de ziektekostenverzekeraar besloten aan verzoeker het PGB vv toe te kennen met ingang van 24 januari 2020. Dit valt in het voordeel uit van verzoeker.
Vervolgens heeft de ziektekostenverzekeraar een huisbezoek bij verzoeker afgelegd, zijn bevindingen met de indicerend wijkverpleegkundige gedeeld en heeft hij besloten het PGB vv met ingang van 1 april 2020 te verlagen en te baseren op 1 uren en 45 minuten persoonlijke verzorging per week. De commissie kan deze gang van zaken niet volgen en beslist dat deze beslissing niet terecht is. Vervolgens heeft op initiatief van de ziektekostenverzekeraar een zogenoemde herbeoordeling plaatsgevonden en is besloten het PGB vv met ingang van 1 april 2020 te verhogen en dit te baseren op 2 uren en 20 minuten persoonlijk verzorging per week. De commissie is van oordeel dat de wijze waarop deze herbeoordeling heeft plaatsgevonden niet overeenkomt met de vereisten die in de verzekeringsvoorwaarden zijn opgenomen, zodat de uitkomst hiervan niet kan worden gevolgd. Een en ander leidt tot de conclusie dat de ziektekostenverzekeraar feitelijk is gehouden aan verzoeker een PGB vv toe te kennen op basis van 11 uren en 15 minuten persoonlijke verzorging per week voor de periode van 24 januari 2020 tot en met 15 maart 2021. Verzoeker heeft de commissie echter verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden aan hem een PGB vv toe te kennen op basis van 9 uren en 20 minuten per week over voornoemde periode. De commissie volgt hierin het verzoek. Verzoeker heeft tevens verzocht om toekenning van een schadevergoeding. Omdat dit onderdeel van het verzoek niet nader is onderbouwd, wordt dit afgewezen.

Volledig document openen (pdf)