6 december 2019

Duidelijkheid over invulling van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij restitutieverzekeringen

Er is behoefte aan duidelijkheid over het ‘marktconforme tarief’. Vooral op het gebied van medisch specialistische zorg. Dit komt door ontwikkelingen op de markt van zorgaanbieders. Het ‘marktconforme tarief’ is de standaard voor restitutieverzekeringen (meestal zorgverzekeringen zonder gecontracteerde zorg). Volgens de wet hoeven alleen de kosten te worden vergoed “die in de Nederlandse marktomstandigheden passend zijn te achten”. Hoe dat moet worden uitgelegd, is overgelaten aan de rechtspraak. Nadat er meerdere klachten over kwamen, heeft de Geschillencommissie Zorgverzekeringen hiernaar gekeken.

De Geschillencommissie gaat uit van informatie uit ‘Open DIS data’. Hierin staan gemiddelde tarieven per zorgprestatie. Dit zijn de tarieven voor gecontracteerde zorg. De commissie neemt als basis het hoogste tarief voor een zorgprestatie dat in de berekening van de ‘Open Dis Data’ is betrokken. Vervolgens past de commissie een opslag toe. Niet-gecontracteerde zorg kan namelijk duurder zijn dan gecontracteerde zorg. Dit komt doordat de zorgverzekeraars niet over de prijs onderhandelen met de zorgaanbieders. Die opslag bestaat uit het procentuele verschil in premie tussen een natura-polis (geen budgetpolis) en de restitutiepolis van de betrokken zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars met alleen restitutiepolissen kunnen de premies van hun collega-verzekeraars vergelijken om tot het opslagpercentage te komen. Voor 2019 is door de commissie een percentage voor de hele markt vastgesteld.

Bij deze berekening snijdt het mes aan twee kanten. Er wordt voorkomen dat zorgverzekeraars bedragen moeten vergoeden waarvan het tarief per zorgprestatie extreem hoger is in vergelijking met andere zorgaanbieders. Ook stimuleert het zorgverzekeraars efficiënt te werken. Maakt een zorgverzekeraar de restitutiepolis duurder? Bijvoorbeeld omdat zijn uitvoeringskosten te hoog zijn? Dan zorgt dat voor een hogere opslag en vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.

De tussenuitspraak (zaaknummer 201901150). over de nieuwe invulling van het ‘marktconforme tarief’ leest u vanaf vrijdag 6 december 2019 op www.kpzv.nl. De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) is een door de ministers van VWS en Financiën erkende instantie voor buitengerechtelijke geschilbeslechting. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen maakt hier deel van uit.


Lees ook:

24 november 2021

Nieuw reglement voor het behandelen van klachten door de SKGZ

Dit reglement geldt voor klachten en geschillen die na 1 januari 2022 bij de SKGZ worden ingediend.

Lees meer »
6 oktober 2021

Webinar: Alles over begin en einde zorgverzekering

Aan de hand van praktische voorbeelden vertellen we alles wat u hierover wil weten.

Lees meer »
8 september 2021

Buitenlandse zorg zonder overleg kan tot hoge kosten leiden

De SKGZ verwacht dat zorgconsumenten door wachttijden in eigen land vaker geneigd zijn om voor buitenlandse zorg te kiezen. Maar over de grens sneller aan de beurt zijn kan pijnlijke financiële gevolgen hebben.

Lees meer »
3 mei 2021

Jaarverslag: aantal klachten over de zorgverzekeraar in 2020 stabiel

In 2020 kwamen er 2661 klachten binnen. Ondanks de afschaling van de tweedelijnszorg in verband met COVID-19, bleef het aantal klachten daarmee ongeveer gelijk aan het jaar ervoor.

Lees meer »
22 april 2021

ADR-Nederland verbinden met civiele rechtspleging

Brief aan informateur mr. H.D. Tjeenk Willink op 21 april jongstleden.

Lees meer »
11 maart 2021

Webinar: Misverstanden oplossen over betalingsproblemen

Aan de hand van voorbeelden uit de praktijk vertellen we hoe het juridisch zit en welke rechten en plichten een consument en zorgverzekeraar over en weer hebben.

Lees meer »
17 februari 2021

Hoe dien ik een klacht in bij mijn zorgverzekeraar?

Met behulp van tips en voorbeeldbrieven helpen we verzekerden op weg bij het indienen van een klacht bij de zorgverzekeraar

Lees meer »
26 januari 2021

Overstappen

Zegde u voor 31 december 2020 uw oude zorgverzekering op? Sluit dat uiterlijk 31 januari 2021 een nieuwe zorgverzekering af.

Lees meer »
12 november 2020

Zorgpremies voor 2021 bekend

Uiterlijk 12 november zijn alle zorgverzekeringen voor 2021 bekend. Bekijk uw nieuwe zorgpolis goed.

Lees meer »
7 oktober 2020

Flyer: zo helpt de SKGZ u op weg

Een informatieve flyer over het oplossen van een probleem met de zorgverzekeraar

Lees meer »