Duidelijkheid over invulling van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij restitutieverzekeringen
Er is behoefte aan duidelijkheid over het ‘marktconforme tarief’. Vooral op het gebied van medisch specialistische zorg. Dit komt door ontwikkelingen op de markt van zorgaanbieders. Het ‘marktconforme tarief’ is de standaard voor restitutieverzekeringen (meestal zorgverzekeringen zonder gecontracteerde zorg). Volgens de wet hoeven alleen de kosten te worden vergoed “die in de Nederlandse marktomstandigheden passend zijn te achten”. Hoe dat moet worden uitgelegd, is overgelaten aan de rechtspraak. Nadat er meerdere klachten over kwamen, heeft de Geschillencommissie Zorgverzekeringen hiernaar gekeken.
De Geschillencommissie gaat uit van informatie uit ‘Open DIS data’. Hierin staan gemiddelde tarieven per zorgprestatie. Dit zijn de tarieven voor gecontracteerde zorg. De commissie neemt als basis het hoogste tarief voor een zorgprestatie dat in de berekening van de ‘Open Dis Data’ is betrokken. Vervolgens past de commissie een opslag toe. Niet-gecontracteerde zorg kan namelijk duurder zijn dan gecontracteerde zorg. Dit komt doordat de zorgverzekeraars niet over de prijs onderhandelen met de zorgaanbieders. Die opslag bestaat uit het procentuele verschil in premie tussen een natura-polis (geen budgetpolis) en de restitutiepolis van de betrokken zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars met alleen restitutiepolissen kunnen de premies van hun collega-verzekeraars vergelijken om tot het opslagpercentage te komen. Voor 2019 is door de commissie een percentage voor de hele markt vastgesteld.
Bij deze berekening snijdt het mes aan twee kanten. Er wordt voorkomen dat zorgverzekeraars bedragen moeten vergoeden waarvan het tarief per zorgprestatie extreem hoger is in vergelijking met andere zorgaanbieders. Ook stimuleert het zorgverzekeraars efficiënt te werken. Maakt een zorgverzekeraar de restitutiepolis duurder? Bijvoorbeeld omdat zijn uitvoeringskosten te hoog zijn? Dan zorgt dat voor een hogere opslag en vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.
De tussenuitspraak (zaaknummer 201901150). over de nieuwe invulling van het ‘marktconforme tarief’ leest u vanaf vrijdag 6 december 2019 op onze website. De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) is een door de ministers van VWS en Financiën erkende instantie voor buitengerechtelijke geschilbeslechting. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen maakt hier deel van uit.