Uitspraken SKGZ

De ziektekostenverzekeraar heeft de procedure in het kader van de afwijzende beslissing niet volledig goed doorlopen. Toekenning van het aangevraagde PGB vv zou evenwel onder de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn, nu bij herhaling een herstelmogelijkheid op het zorgplan is geboden en vaststaat dat de geneeskundige context nog steeds onvoldoende is onderbouwd.

Verzoekster heeft met betrekking tot de periode van 16 januari 2023 tot en met 1 juli 2023 aanspraak op een PGB vv op basis van 4 uren en 40 minuten Persoonlijke Verzorging per week en vergoeding van het klachtgeld van € 37,--.

Verzoekster heeft geen aanspraak op vergoeding van de kosten van de palliatieve 24/7 zorg, door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder verleend aan verzekerde, omdat zij geen diploma van de indicatiesteller heeft overgelegd.

De ziektekostenverzekeraar heeft de ingangsdatum van het PGB vv correct bepaald, namelijk op basis van de actuele zorgbehoefte ten tijde van de ontvangst van de aanvraag.

Verzoeker is er niet in geslaagd aannemelijk te maken dat de Duitse zorgverlener beschikt over een (juist) diploma, zodat de ziektekostenverzekeraar het formele tarief niet hoeft te vergoeden.

De ziektekostenverzekeraar heeft niet de vereiste zorgvuldigheid in acht genomen bij de beoordeling van de aanvraag voor een PGB vv. Het is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar aan verzoekster een PGB vv toe te kennen conform de gestelde indicatie.

Door erflaatster is niet voldaan aan de voorwaarden van artikel 3 van het reglement van de zorgverzekeraar, zodat deze op de juiste gronden heeft besloten de aanvraag voor het PGB vv af te wijzen.

Verzoekster had het opzet de zorgverzekeraar te misleiden en heeft zich daarmee schuldig gemaakt aan fraude. De in dat kader door de zorgverzekeraar opgelegde maatregelen zijn terecht.