Persoonsgebonden budget
In de praktijk
Onvoldoende onderbouwing van minder uren leidt tot toewijzing voor Hans
Hans heeft darmkanker. Hij heeft daardoor een stoma. Deze moet minstens 20 keer per dag geleegd worden en daar heeft Hans hulp bij nodig. Zijn wijkverpleegkundige stelt daarom een zorgplan op met daarin zeven uur persoonlijke verzorging per week. Zijn zorgverzekeraar vindt twee uur per week voldoende. Hans is het hier niet mee eens en vraagt de Geschillencommissie Zorgverzekeringen om een uitspraak. Deze wijst het verzoek van Hans deels toe. De zorgverzekeraar had de vermindering van de uren zorginhoudelijk moeten onderbouwen en dat deed ze niet.
Hans heeft darmkanker. Hiervoor is hij meerdere keren geopereerd. Hij heeft een stoma die minstens twintig keer per dag moet worden vervangen. Op slechte dagen gaat het zelfs om dertig keer per dag. Hans heeft dagelijks hulp nodig bij zijn persoonlijke verzorging. Zijn wijkverpleegkundige stelt daarom een zorgplan op. De wijkverpleegkundige komt in het zorgplan uit op zeven uren persoonlijke verzorging per week. De zorgverzekeraar vindt dat twee uur per week voor douchen en onvoorziene zaken voldoende is. Volgens de zorgverzekeraar is de wijkverpleegkundige het hiermee eens. Hans is het niet eens met de beslissing van de zorgverzekeraar en vraagt de Geschillencommissie Zorgverzekeringen om een uitspraak.
De commissie behandelt de zaak. Omdat het een klacht over het basispakket is, vraagt de geschillencommissie het Zorginstituut Nederland om advies. Het Zorginstituut heeft een wettelijke taak om te adviseren over het basispakket. Het Zorginstituut zegt dat in het zorgplan de aangevraagde zorg is onderbouwd aan de hand van verpleegkundige diagnoses. Op grond hiervan bestaat een indicatie voor zeven uur persoonlijke verzorging per week. De twee uur zorg die volgens de verpleegkundig adviseur van de zorgverzekeraar nodig zijn, zijn volgens het Zorginstituut niet zorginhoudelijk onderbouwd. Het Zorginstituut adviseert daarom het verzoek van Hans toe te wijzen.
De zorgverzekeraar stuurt de commissie daarna nog de e-mailwisseling met de verpleegkundige toe. Ook daarin staat geen zorginhoudelijke onderbouwing. De commissie besluit het advies van het Zorginstituut over te nemen en Hans gelijk te geven. Hans vraagt ook nog om een vergoeding uit zijn aanvullende verzekering. Dit verzoek wijst de commissie af, omdat de aanvullende verzekering geen persoonsgebonden budget kent.
In de praktijk
Bemiddeling op basis van kennis regelgeving leidt tot hogere vergoeding voor Cari
Cari heeft een lichamelijke beperking als gevolg van diabetes. Ze vraagt daarom een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging aan bij haar zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar wijst haar aanvraag af. De zorg valt volgens de zorgverzekeraar niet onder het basispakket. Cari is het er niet mee eens en schakelt de hulp van de Ombudsman Zorgverzekeringen in. Na bemiddeling is de zorgverzekeraar alsnog bereid een budget voor verpleging en verzorging deels toe te kennen.
Via de gemeente heeft Cari al een persoonsgebonden budget (Wmo). Dit budget is onvoldoende voor de zorg die Cari nodig heeft. Ze heeft namelijk ook lichamelijke beperkingen als gevolg van onder andere diabetes. Daarom vraagt Cari een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging aan. De zorgverzekeraar wijst de aanvraag af, omdat de zorg niet zou vallen onder het basispakket. Cari is het daarmee niet eens en vraagt de Ombudsman Zorgverzekeringen om te bemiddelen.
De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar om uitleg. Daarbij wijst de ombudsman de zorgverzekeraar op de informatiekaart “afbakening Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en wijkverpleging Zorgverzekeringswet” van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
De zorgverzekeraar zegt dat de afwijzing over het gedeelte ‘persoonlijke verzorging’ niet verandert omdat de gemeente deze zorg al betaalt. Voor het gedeelte ‘verpleging’ geeft de zorgverzekeraar Cari wel gelijk. De verpleegkundige handelingen voor diabeteszorg hebben een geneeskundig karakter. Om die reden kent de zorgverzekeraar alsnog een budget voor de verpleging van 2 uur en 15 minuten per week toe aan Cari.
Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op onze website onder nummer SKGZ201701111. Onder hetzelfde nummer vind je ook het advies van Zorginstituut Nederland.
Klacht indienen?
Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.