Ziektekostenverzekeraar dient de gemaakte tandheelkundige kosten te vergoeden ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekeraar. De eveneens gevorderde vergoeding van de in verband met de procedure bij de commissie door de rechtsbijstandsverzekeraar gemaakte kosten wijst de commissie af.

Verzekerde is gevallen met zijn fiets waarbij schade is ontstaan aan het bovengebit. Kort na het ongeval is bij de ziektekostenverzekeraar een aanvraag ingediend voor herstel. Dit herstel bestond uit extractie van de elementen 11 en 21, vervaardiging van een immediaatprothese, het aanbrengen van implantaten ter plaatse van de elementen 11 en 21, en het vervaardigen en plaatsen van een brug. De ziektekostenverzekeraar heeft de ingediende aanvraag afgewezen. Dit omdat verzekerde niet voldoet aan de voorwaarden van de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering. Verzoekster vordert thans vergoeding van de door verzekerde ter zake gemaakte kosten. Daarnaast vordert verzoekster vergoeding van de kosten van (i) rechtsbijstand, en (ii) de door haar ingeschakelde tandheelkundig adviseurs.
De commissie overweegt dat bij verzekerde, die intussen is overleden, geen sprake was van een blijvend dento-alveolair defect of een andere mogelijke indicatie voor bijzondere tandheelkundige zorg in het kader van de zorgverzekering. Op grond van de aanvullende ziektekostenverzekering bestaat aanspraak op vergoeding van tandheelkundige zorg na een ongeval. Voorwaarde is hierbij dat moet worden gekozen voor de 'minst dure' oplossing. Verzoekster heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat de schade aan het gebit van verzekerde is veroorzaakt door het ongeval. De ziektekostenverzekeraar heeft onvoldoende onderbouwd waarom de gekozen oplossing voor het herstel onnodig duur is. Daarom heeft verzoekster aanspraak op vergoeding van de kosten van extractie van de elementen 11 en 21, vervaardiging van een immediaatprothese, het plaatsen van een brug en het aanbrengen van implantaten ter plaatse van de elementen 11 en 21. Deze kosten dienen door de ziektekostenverzekeraar ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering te worden vergoed.
De eveneens gevorderde vergoeding van de in verband met de procedure bij de commissie door de rechtsbijstandsverzekeraar gemaakte kosten wijst de commissie af. Het betreft hier kosten die niet door verzoekster zijn gedragen waardoor geen sprake is, althans niet anderszins is gebleken van een vorderingsrecht (i.e. een vermogensrechtelijke aanspraak) van verzoekster op ziektekostenverzekeraar.

Volledig document openen (pdf)