Verzoeker heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht
te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van de aangevraagde specialistische GGZ-behandeling in verband met een gokverslaving moet vergoeden.

De ziektekostenverzekeraar heeft aanvankelijk gesteld dat het zorgtraject niet voorziet in nazorg,
hetgeen een essentieel onderdeel is van de behandeling. Daarmee voldoet de behandeling
niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Daarnaast is niet gebleken dat verzoeker
redelijkerwijs is aangewezen op een intensieve dagbehandeling.
Tijdens de hoorzitting heeft de ziektekostenverzekeraar verklaard dat hij bereid is de kosten
van de behandeling te vergoeden, omdat het Zorginstituut op basis van nieuw aangeleverde
informatie heeft geconcludeerd dat verzoeker was aangewezen op de betreffende behandeling.
De commissie stelt vast dat partijen niet meer van mening verschillen over de vraag of
verzoeker was aangewezen op de aangevraagde behandeling. Verzoeker heeft een zogenoemde
naturaverzekering. De zorg is geleverd door een zorgaanbieder die ten tijde van de behandeling
niet was gecontracteerd door de ziektekostenverzekeraar.
Verzoeker heeft daarom aanspraak op vergoeding tot ten hoogste 75% van het gemiddelde, door
de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde tarief.

Volledig document openen (pdf)