Procedurele zorgvuldigheid niet in acht genomen, maar toekenning van een PGB vv zou in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn.

De ziektekostenverzekeraar heeft de PGB vv aanvraag van verzoeker afgewezen, omdat bij hem onduidelijkheid bestond over de geneeskundige context en de behandelingen en/of hulpmiddelen die kunnen worden ingezet om de zelfredzaamheid van verzoeker te vergroten. De ziektekostenverzekeraar heeft weliswaar tijdig telefonisch contact opgenomen met de indicerend wijkverpleegkundige om deze onduidelijkheden te bespreken, maar hij heeft nagelaten het hiervan gemaakte gespreksverslag naderhand te delen. Hierdoor is de indicerend wijkverpleegkundige niet in de gelegenheid geweest om op mogelijke onjuistheden in het verslag te reageren of eventueel de gestelde indicatie aan te passen en een nadere toelichting te geven of (medische) stukken na te sturen. De ziektekostenverzekeraar heeft uiteindelijk eenzijdig besloten de aanvraag voor het PGB vv af te wijzen. De commissie overweegt dat het voorgaande tot de conclusie leidt dat de beslissing niet zorgvuldig tot stand is gekomen, met als gevolg dat het verzoek moet worden toegewezen, tenzij dit naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Dit laatste is het geval. Het gespreksverslag is naderhand alsnog met de indicerend wijkverpleegkundige gedeeld. Gebleken is dat zij instemt met de inhoud van het gespreksverslag. Dit verslag is uitgebreid, waarbij de ziektekostenverzekeraar bij verschillende onderdelen in de aanvraag verduidelijking vraagt. De antwoorden van de indicerend wijkverpleegkundige zijn onvoldoende verhelderend. Hierdoor is de geneeskundige context onvoldoende onderbouwd. Dit blijkt ook uit het advies van het Zorginstituut. De commissie concludeert dat het onder deze omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is verzoeker een PGB vv toe te kennen. De commissie wijst het verzoek daarom af.

Volledig document openen (pdf)