Verzoeker heeft aanspraak op vergoeding van de door hem gebruikte (merk)geneesmiddelen, tot het bedrag van de vergoedingslimiet, en overigens met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden.

Verzoeker gebruikt de geneesmiddelen Co-diovan® tablet omhuld 12,5 mg, Imovane® tablet 7,5 mg en Aerius® tablet omhuld 5 mg. Deze werden tot 2021 rechtstreeks door de apotheek gedeclareerd en door de ziektekostenverzekeraar vergoed. Sindsdien moet verzoeker de kosten voorschieten en wijst de ziektekostenverzekeraar vergoeding af vanwege het ontbreken van een medische noodzaak. Bij de echtgenote van verzoeker speelt hetzelfde probleem alleen dan ter zake van de geneesmiddelen Co-diovan®, betahistine, Imovane®, Aerius®, Vidisic carbogel E.D.O. en Glucophage®. Verzoeker vermoedt dat de met de apotheker gemaakte afspraken debet zijn aan het niet langer vergoeden, want de verzekeringsvoorwaarden zijn op dit punt niet gewijzigd. Hij heeft hierover geklaagd bij de apotheker en een melding gedaan bij de NZa. De ziektekostenverzekeraar stelt geen preferentiebeleid te voeren, maar een laagste prijs garantie te hanteren. Hij stelt dat dit mag op grond van de verzekeringsvoorwaarden. De afspraken met de apotheken zijn inderdaad aangescherpt.
De commissie overweegt dat alleen het door de wetgever bepaalde preferentiebeleid is toegestaan. Andere afspraken vormen een niet toelaatbare beperking van de aanspraken van een verzekerde. De geneesmiddelen die verzoeker gebruikt moeten daarom alsnog worden vergoed, tot het bedrag van de vergoedingslimiet, en overigens met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden en zolang de verzekeringsvoorwaarden op dit punt ongewijzigd zijn. Het verzoek wordt voor dit deel toegewezen. Over de geneesmiddelen die de echtgenote van verzoeker gebruikt is onvoldoende informatie overgelegd om hierover te kunnen oordelen. Verzoeker heeft geen recht op inzage van de overeenkomst tussen de ziektekostenverzekeraar en de apotheker.

Volledig document openen (pdf)