Opzet fraude niet aangetoond, zodat maatregelen ongedaan moeten worden gemaakt en onderzoekskosten voor rekening van de ziektekostenverzekeraar blijven. Geen sprake van onrechtmatige daad en geen aanleiding de ziektekostenverzekeraar te verplichten tot een schadevergoeding.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aan haar geleverde verpleging en verzorging alsnog te vergoeden, alsmede haar een schadevergoeding te betalen. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoekster zich schuldig heeft gemaakt aan fraude. Daarom heeft hij de persoonsgegevens van verzoekster gedurende een periode van acht jaren opgenomen in het Interne Incidentenregister. Ook zijn haar persoonsgegevens opgenomen in het Externe Verwijzingsregister van Stichting CIS, voor de duur van één jaar. De machtiging voor niet-gecontracteerde wijkverpleging is met terugwerkende kracht ingetrokken en de ingediende nota's worden niet aan verzoekster vergoed. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar bij verzoekster de onderzoekskosten van € 1.562,50 in rekening gebracht. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar zijn stellingen onvoldoende met stukken heeft onderbouwd. Het is niet aangetoond dat verzoekster het opzet had de ziektekostenverzekeraar te misleiden met het doel een hogere vergoeding te krijgen dan waarop zij was aangewezen. De ziektekostenverzekeraar dient de getroffen maatregelen daarom ongedaan te maken en de gevorderde onderzoekskosten van € 1.562,50 blijven voor zijn rekening. De ziektekostenverzekeraar moet verder de kosten van de aan verzoekster geleverde verpleging en verzorging vergoeden, voor zover deze althans vallen binnen de gegeven machtiging. De ziektekostenverzekeraar mocht het onderzoek zoals dat is gedaan uitvoeren, en verzoekster diende hieraan medewerking te verlenen. Er is geen sprake van onrechtmatig handelen in de zin van artikel 6:162 BW en de ziektekostenverzekeraar is daarom niet gehouden verzoekster een schadevergoeding te betalen. Wel dient hij het in het kader van deze procedure door verzoekster betaalde entreegeld van € 37,-- aan haar te vergoeden.

Volledig document openen (pdf)