Verzoekster heeft vanwege een dento-alveolair defect aanspraak op tandheelkundige zorg ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft de zorgplicht niet geschonden.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van een tandheelkundige behandeling naar aanleiding van een ongeval, bestaande uit het aanbrengen van een tweetal implantaten in de bovenkaak met hierop een vierdelige brug, te vergoeden. Volgens verzoekster had de ziektekostenverzekeraar haar moeten informeren over de mogelijkheid van het afsluiten van een andere aanvullende verzekering met ongevalsdekking. Door dit niet te doen heeft hij zijn zorgplicht geschonden. Zij verzoekt de commissie te beoordelen of de kosten kunnen worden vergoed onder de zorgverzekering.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat het de verantwoordelijkheid van verzoekster is na te gaan of zij een passende (aanvullende) verzekering heeft afgesloten. Onder de zorgverzekering bestaat geen dekking, met name is geen sprake van een dento-alveolair defect. De commissie overweegt dat bij verzoekster een verzekeringsindicatie voor bijzondere tandheelkunde aanwezig is, in de vorm van een verworven afwijking, zoals blijkt uit het voorlopig advies van het Zorginstituut van 11 oktober 2023 en is bevestigd in het definitief advies van 9 november 2023. Verzoekster heeft daarom aanspraak op de aangevraagde tandheelkundige behandeling, bestaande uit het aanbrengen van een tweetal implantaten met hierop een vierdelige brug, ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar dient ook het betaalde entreegeld van € 37,-- aan verzoekster te vergoeden. Voor zover de aanvullende ziektekostenverzekering nog aan de orde is, geldt dat de ongevalsdekking is ondergebracht in een aparte module. Verzoekster had deze voor 2022 kunnen afsluiten, maar heeft dit niet gedaan. Dit was haar keuze en deze kan niet met terugwerkende kracht worden gewijzigd. Van een informatieplicht voor de ziektekostenverzekeraar ten aanzien van alternatieve verzekeringsmogelijkheden is geen sprake. Het is aan de verzekerde periodiek na te gaan of een verzekeringsproduct nog voldoet aan de verzekeringsbehoefte, al dan niet met inschakeling van een verzekeringsadviseur. De verwijzing in dit verband naar de zorgplicht van de zorgverzekeraar treft geen doel. Met betrekking tot de zorgplicht van de assurantietussenpersoon is de commissie niet bevoegd.

Volledig document openen (pdf)