Verzoekster heeft onvoldoende informatie overgelegd over de in Jordanië aan haar verleende zorg, zodat de ziektekostenverzekeraar in redelijkheid heeft kunnen besluiten tot afwijzing van vergoeding hiervan.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is haar alsnog een vergoeding te verlenen voor een in Jordanië ondergane buikoperatie en GGZ-behandeling. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoekster onvoldoende informatie heeft overgelegd waaruit blijkt dat hij tot vergoeding is gehouden. Daarom zijn de ingediende nota’s ter zake afgewezen. De commissie overweegt dat in artikel 5.4 van de voorwaarden van de zorgverzekering is geregeld welke verplichtingen de verzekerde heeft als hij zelf een nota declareert. De door de ziektekostenverzekeraar in dat verband verlangde informatie is naar het oordeel van de commissie niet onredelijk, omdat de verzekeraar moet kunnen bepalen of sprake is van verzekerde zorg en of verzoekster hierop ‘redelijkerwijs is aangewezen’. Verder moet hij kunnen vaststellen of bij verzoekster kosten voor de buikoperatie en de GGZ-behandeling in rekening zijn gebracht en of verzoekster deze heeft voldaan. Omdat verzoekster deze informatie niet heeft overgelegd, zoals ook blijkt uit het bij de commissie aangeleverde dossier, was het voor de ziektekostenverzekeraar niet mogelijk te bepalen of hij tot uitkering is gehouden (artikel 7:941, tweede lid, BW). Wat verzoekster in dit verband heeft gesteld doet aan die constatering niets af. Specifiek voor de GGZ-behandeling geldt dat verzoekster zich erop heeft beroepen dat de ziektekostenverzekeraar hiervoor aanvankelijk een machtiging heeft verleend. Achteraf stelt de ziektekostenverzekeraar dat dit wellicht niet had gemoeten, gelet op de summiere informatie die beschikbaar is. Een eerdere vergoeding maakt echter niet dat verzoekster erop mocht vertrouwen dat toekomstige kosten zonder meer zouden worden vergoed, aldus de ziektekostenverzekeraar. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar onder de gegeven omstandigheden niet ertoe kan worden gehouden toekomstige kosten zonder meer, met voorbijgaan aan een inhoudelijke beoordeling, te vergoeden. Zij merkt op dat met name het ontbreken van gespecificeerde betaalbewijzen voor de ziektekostenverzekeraar reeds gerede aanleiding kan hebben gevormd om te twijfelen aan de verleende zorg. Het argument van verzoekster leidt daarom niet tot een ander oordeel over de afgewezen declaraties. Het staat de ziektekostenverzekeraar onder deze omstandigheden evenwel niet vrij de reeds gedane uitkeringen ter zake van verzoekster terug te vorderen.

Volledig document openen (pdf)