Uitspraken SKGZ

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de gemaakte vervoerskosten van zijn woonadres naar Domingo House te Berghalen v.v. te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. Volgens verzoeker voldoet de zorg aan alle voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen en dienen de in dit verband gemaakte vervoerskosten te worden vergoed op grond van de hardheidsclausule. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding geweigerd. De commissie overweegt dat tussen partijen niet in geschil is dat zittend ziekenvervoer een verzekerde prestatie vormt onder de zorgverzekering. Hierbij dient het te gaan om vervoer naar een persoon bij wie of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste van de zorgverzekering komen. Deze voorwaarde geldt ook voor toepassing van de hardheidsclausule. Volgens het Zorginstituut valt het behandelprogramma als totaalprogramma niet onder de dekking van de zorgverzekering. De inzet van AAT voldoet op dit moment niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Delen van de behandeling, dit betreft exposure in vivo en cognitieve gedragstherapie (CGT), kunnen wel onder de Zvw vallen. Concrete informatie over het aandeel van exposure in vivo en CGT in het behandelprogramma ontbreekt evenwel. Naar het oordeel van de commissie heeft verzoeker niet inzichtelijk gemaakt op welke dagen hij welke zorg heeft genoten en of deze zorg ook verzekerde zorg betrof. Dit betekent dat verzoeker geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van zittend ziekenvervoer, verband houdend met de behandeling bij Domingo House, ten laste van de zorgverzekering. Het verzoek wordt daarom afgewezen.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van zittend ziekenvervoer in de jaren 2022 en 2023 alsnog aan hem te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding afgewezen, omdat met de berekening in het kader van de hardheidsclausule niet wordt uitgekomen op een uitkomst van 250 of meer. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek. Gelet op het advies van het Zorginstituut vallen controles die plaatsvinden in het kader van de nazorg, nadat de eigenlijke, primaire behandeling is afgerond, niet onder de behandeling waarvoor vervoer wordt vergoed. In dit geval gaat het om de nazorg na een niertransplantatie. Verzoeker valt daarmee niet langer onder één van de aangewezen categorieën. Voor de toepassing van de hardheidsclausule geldt dat niet kan worden geconcludeerd dat verzoeker in verband met zijn afspraken bij de kaakchirurg langdurig is aangewezen op het vervoer. Op basis van de beschikbare gegevens in het dossier wordt bij de berekening in het kader van de hardheidsclausule bij verzoeker niet uitgekomen op 250 of meer, terwijl ook anderszins niet is gebleken dat het niet verstrekken of vergoeden van het vervoer leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard, zodat hij geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van het door hem in de jaren 2022 en 2023 afgenomen ritten zittend ziekenvervoer.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat: i) de ziektekostenverzekeraar gehouden is een doorlopende vervoersmachtiging af te geven; ii) het in dat verband onredelijk is van de ziektekostenverzekeraar om een Wmo beschikking 'rolstoel', dan wel nadere informatie te vragen, en iii) de ziektekostenverzekeraar ten onrechte zelf bij de Sint Maartenskliniek informatie heeft opgevraagd en daarmee identiteitsfraude heeft gepleegd. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat hij de aanvraag voor een doorlopende machtiging voor zittend ziekenvervoer per eigen vervoer heeft afgewezen, omdat niet duidelijk was of verzoeker permanent rolstoel gebonden is. De commissie overweegt dat de door de vorige zorgverzekeraar afgegeven vervoersmachtiging geldig was tot en met 28 december 2023, zodat geen sprake was van een doorlopende machtiging die door de ziektekostenverzekeraar met ingang van 2024 moest worden overgenomen. Kennelijk bestond hierover tussen partijen aanvankelijk onduidelijkheid. Sindsdien werd door de ziektekostenverzekeraar een doorlopende machtiging voor zittend ziekenvervoer per eigen auto afgegeven. Daarom zal de commissie over het eerste onderdeel van het verzoek geen uitspraak meer doen. Omdat de ingediende aanvraag voor het zittend ziekenvervoer niet volledig was ingevuld, stond niet vast dat verzoeker permanent rolstoel gebonden was. Het opvragen van bewijsstukken, zoals de eventueel aanwezige Wmo-beschikking ‘rolstoel’, was in dat verband dienstig. De informatie waarnaar verzoeker in dit verband heeft verwezen – zoals de Wmo-beschikking ‘huishouden’ en het specialisme van de arts - werd door de ziektekotenverzekeraar niet gevraagd en het permanente karakter van het rolstoelgebruik blijkt hieruit ook niet. Van strijd met de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap, zoals door verzoeker gesteld, is daarom geen sprake en het tweede onderdeel van het verzoek wordt afgewezen. Met betrekking tot de gestelde identiteitsfraude en de mogelijke strafrechtelijke vervolging hiervan is de commissie niet bevoegd. De commissie stelt vast dat door verzoeker toestemming werd gegeven en dat het bovendien in zijn belang was dat door de medisch adviseur informatie werd opgevraagd bij de behandelend revalidatiearts. Ook dit onderdeel van het verzoek wordt daarom afgewezen.

Verzoekster heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar de door haar, in de periode van 2015 tot en met 25 april 2020, gemaakte kosten van vervoer per eigen auto naar twee ziekenhuizen in Nederland dient te vergoeden. Zij heeft gesteld hierover in 2015 onjuist dan wel onvolledig te zijn geïnformeerd. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat hij achteraf als coulance een vervoersmachtiging heeft verstrekt voor de periode van 26 april 2020 tot en met 31 december 2023. Vergoeding van de kosten van het zittend ziekenvervoer van vóór eerstgenoemde datum is afgewezen met een beroep op verjaring. De commissie overweegt dat op grond van de zorgverzekering aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van zittend ziekenvervoer in het kader van (onder meer) oncologische behandelingen, waaronder vervoer per eigen auto en stelt vast dat de ziektekostenverzekeraar een machtiging heeft gegeven voor vervoer naar AVL en AMC voor de periode van 26 april 2020 tot en met 31 december 2023. Over de periode voor die datum heeft de ziektekostenverzekeraar het verzoek afgewezen. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat hij met het verstrekken van deze machtiging coulant is geweest omdat niet vooraf toestemming is gevraagd en voorts omdat voor zover herleidbaar er sprake is van nacontroles, omdat de primaire behandeling is afgerond. In deze procedure is volgens de commissie niet gebleken dat deze laatste stelling juist is en ook niet op welke informatie de zorgverzekeraar zijn stelling heeft gebaseerd. De commissie kan het standpunt van de ziektekostenverzekeraar wel volgen voor zover de machtiging uit coulance is afgeven in verband met het ontbreken van de voorafgaande toestemming. De commissie stelt vast dat de vergoeding van de vervoerskosten over de periode van 26 april 2020 tot en met 31 december 2023 niet meer in geschil is. De ziektekostenverzekeraar heeft verzoekster voorts tegengeworpen dat haar vordering op hem is verjaard voor zover het betreft vervoerskosten over de periode tussen 2015 en 25 april 2020. De commissie overweegt dat verzoekster op 26 april 2023 om vergoeding van haar vervoerskosten heeft verzocht. Blijkens de algemene voorwaarden van de zorgverzekering op pagina 91 moet een nota binnen drie jaren na ontvangst zijn ingediend. Ingevolge artikel 7:942, eerste lid, BW verjaart een rechtsvordering tegen de verzekeraar tot het doen van een uitkering door verloop van drie jaren na de aanvang van de dag, volgende op die waarop de tot uitkering gerechtigde met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden. Uitgaande van de data waarop het vervoer heeft plaatsgevonden en de datum waarop verzoekster vergoeding van de vervoerskosten vroeg, stelt de commissie vast dat laatstelijk op 25 april 2023 de termijn van drie jaren eindigde. Van tijdige stuiting van de verjaring is niet gebleken, zodat alle declaraties van vóór 26 april 2020 zijn verjaard. Voor zover verzoekster zich beroept op vergoeding op grond van de hardheidsclausule, overweegt de commissie dat toetsing hieraan buiten beschouwing kan blijven, nu gebleken is dat de declaraties van vóór 26 april 2020 zijn verjaard. Verzoekster heeft gesteld dat zij in 2015 onjuist en onvolledig is geïnformeerd door de ziektekostenverzekeraar, omdat haar toen is meegedeeld dat er geen regeling bestaat voor vergoeding van zittend ziekenvervoer per eigen auto in Nederland. Uitgangspunt ingevolge artikel 150 Rv is dat degene die zich beroept op de rechtsgevolgen van bepaalde feiten of rechten de bewijslast van die feiten of rechten draagt. Hetgeen verzoekster in dit verband heeft aangevoerd, maakt naar het oordeel van de commissie niet aannemelijk dat door de ziektekostenverzekeraar onjuiste informatie is verstrekt. Dit betekent dat de verjaring aan verzoekster ook kan worden tegengeworpen voor zover het de vervoersdeclaraties over de periode van 2015 tot en met 25 april 2020 betreft. De commissie wijst het verzoek af.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van repatriëring van erflaatster per ambulance van Frankrijk naar Nederland alsnog te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de repatriëring niet is geregeld door de alarmcentrale. Verder bleek erflaatster hierop ook niet aangewezen. Daarom worden de kosten van de repatriëring niet vergoed. De commissie overweegt dat op vergoeding van de kosten van repatriëring niet zonder meer aanspraak bestaat. Uit artikel 17 van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering volgt dat sprake moet zijn van medisch noodzakelijk vervoer, dit ter beoordeling van de arts van de alarmcentrale. Van medisch noodzakelijke repatriëring is sprake als de juiste medische behandeling ter plaatse niet beschikbaar is of niet goed mogelijk is en in het woonland/Nederland wel. Verder is repatriëring medisch noodzakelijk als behandeling in het buitenland medisch onverantwoord is. In dit geval heeft verzoekster gesteld dat het vanwege inadequate zorg en voortdurende problemen met de heup van erflaatster, dat wil zeggen om medische redenen, noodzakelijk was dat zij naar Nederland werd vervoerd. De commissie geeft geen medisch oordeel over de in Frankrijk verleende zorg, maar een juridisch oordeel over de vraag of de ziektekostenverzekeraar in redelijkheid heeft kunnen komen tot zijn beslissing vergoeding van de kosten van repatriëring van erflaatster per ambulance van Frankrijk naar Nederland af te wijzen. In dat kader kan zij de ziektekostenverzekeraar volgen waar deze verwijst naar de alarmcentrale en diens stelling dat moet worden betwijfeld of de daar aanwezige medische informatie van invloed gaat zijn op de uitkomst van het vergoedingsvraagstuk. Bepalend voor dat laatste is immers niet het medisch handelen of nalaten door een individuele arts. Het gaat veel meer – in algemene zin – over het niveau van zorg in het land van verblijf en de feitelijke situatie waarin betrokkene verkeert, waaraan de noodzaak voor het vervoer moet worden afgemeten. Daartoe wordt als volgt overwogen. Hoewel de ziektekostenverzekeraar er niet in is geslaagd het medisch dossier van de alarmcentrale te verkrijgen, heeft hij wel de telefoonnotities overgelegd. Hierin is te lezen wat er met verzoekster is besproken. Voorts heeft de ziektekostenverzekeraar door zijn medisch adviseur contact laten opnemen met de alarmcentralearts die de repatriëring heeft beoordeeld. Hieruit is onder andere naar voren gekomen dat de zorg in Frankrijk gelijkwaardig is aan die in Nederland. Het enkele feit dat de zorg in Frankrijk wordt verleend vormt geen reden aan te nemen dat dit niet de juiste zorg zou zijn, aldus de medisch adviseur. Verder heeft de alarmcentrale-arts beoordeeld dat het voor erflaatster te risicovol zou zijn om te worden vervoerd én verbeterde haar situatie enigszins na het innemen van antibiotica. Dit laatste volgt overigens ook uit wat verzoekster naar voren heeft gebracht. Zij heeft hierbij weliswaar de kanttekening geplaatst dat zij erg op de antibiotica heeft moeten aandringen, maar dit maakt nog niet dat behandeling van erflaatster in Frankrijk medisch onverantwoord zou zijn. De commissie is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat geen sprake was van medisch noodzakelijk vervoer, zodat de ziektekostenverzekeraar in redelijkheid heeft kunnen besluiten de kosten van repatriëring niet te vergoeden.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar gehouden is het resterende bedrag van de door hem ingediende declaratie voor ambulancevervoer per helikopter in Oostenrijk te vergoeden. Ander vervoer was niet mogelijk vanaf de skipiste. Bovendien werd helikoptervervoer in voorgaande jaren wel vergoed door de zorgverzekeraar en zijn de verzekeringsvoorwaarden en regelgeving op dit punt niet gewijzigd. Over het van toepassing zijn van een gemaximeerde vergoeding werd verzoeker niet geïnformeerd. Andere verzekeraars vergoeden de kosten wel volledig. De zorgverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker geen aanspraak heeft op een aanvullende vergoeding voor het ambulancevervoer per helikopter. In eerste instantie heeft de zorgverzekeraar gesteld dat helikoptervervoer (bij skiongelukken) geen verzekerde prestatie is voor inwoners van Oostenrijk in het kader van de plaatselijke sociale ziektekostenverzekering. Vervolgens heeft hij aangevoerd dat het bedrag van € 1.020,60 de vergoeding betreft op basis van de Oostenrijkse sociale ziektekostenverzekering. De vergoeding van het bedrag van € 1.810,77 heeft hij aangemerkt als een eenmalige onverplichte coulancevergoeding. De commissie overweegt dat verzoeker tijdens een verblijf in een andere EU-lidstaat, namelijk Oostenrijk, zorg heeft gehad. Artikel 19 van Verordening (EG) nr. 883/2004 is op deze situatie van toepassing. In de situatie van verzoeker is de European Health Insurance Card getoond. Uit de nota blijkt dat de vervoerder een bedrag van € 1.020,60 in mindering heeft gebracht op de kosten van het helikoptervervoer, met de specificatie “advance payment EHIC Alpin”. De zorgverzekeraar heeft uiteenlopende stellingen betrokken ten aanzien van dit bedrag. Verzoeker heeft deze stellingen van de zorgverzekeraar niet bestreden. De commissie neemt als vaststaand aan dat de vergoeding op grond van het Oostenrijkse stelsel hetzij € 0,- hetzij € 1.020,60 bedraagt. Uit de factuur van het helikoptervervoer blijkt dat een bedrag van € 4.783,55 voor rekening van verzoeker is gebleven. Op grond van artikel 25, zesde lid, Verordening (EG) nr. 987/2009 kan een verzekerde ermee akkoord gaan dat de zorgverzekeraar de gemaakte kosten vergoedt binnen de grenzen en volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving. Nu verzoeker verdere vergoeding vordert op basis van de zorgverzekering gaat de commissie uit van zijn akkoord en zal zij een beoordeling uitvoeren aan de hand van de voorwaarden van die verzekering. De commissie overweegt dat indien sprake is van acute zorg die wordt verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een verzekerde aanspraak heeft op vergoeding van de kosten tot maximaal de geldende tarieven op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Als er geen Wmg-tarief is, dan vergoedt de zorgverzekeraar de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Voor ambulancevervoer zijn de Wmg-tarieven voor 2023 vastgelegd in de tariefbeschikking Regionale Ambulancevoorzieningen TB/REG-23628-01 van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: Nza). De maximale vergoeding die kan worden verleend voor het ambulancevervoer bedraagt € 1.810,77 (€ 844,77 voor de inzet van spoedeisende ambulancezorg en € 4,83 per kilometer (met een maximum van 200 kilometer)). Dit bedrag heeft verzoeker reeds van de zorgverzekeraar ontvangen. Verzoeker heeft niet aannemelijk gemaakt dat aanspraak bestaat op vergoeding van het resterende deel van de gemaakte kosten ten laste van de zorgverzekering. De commissie wijst het verzoek af.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is het vervoer naar en van een controleafspraak in het Oogziekenhuis Rotterdam te vergoeden. Zijn gezichtsvermogen is beperkt en hij gebruikt een rolstoel. Daarnaast is de controleafspraak destijds verzet vanwege coronamaatregelen. Was dit niet gebeurd, dan waren de kosten vergoed onder de eerder afgegeven machtiging. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker niet behoort tot de groepen die aanspraak hebben op zittend ziekenvervoer. Hij heeft geen ernstige visusbeperking en is niet rolstoelafhankelijk. De vervoerskosten in verband met een controleafspraak zouden ook niet onder de destijds afgegeven machtiging zijn gevallen. Dit is op de machtiging vermeld. De commissie overweegt dat bepaalde groepen van personen aanspraak hebben op zittend ziekenvervoer. Verzoeker behoort hier niet toe, want er is – gelet op zijn visus – bij hem geen sprake van een beperkt gezichtsvermogen. Voorts is hij niet rolstoelafhankelijk, omdat hij normaliter gebruik maakt van een rollator. Dit alles blijkt uit het advies van het Zorginstituut. Daarnaast is niet voldaan aan de voorwaarden van de hardheidsclausule. De destijds afgegeven machtiging zag op injecties in het oog, waardoor de visus – tijdelijk – was beperkt. Deze zijn tijdens de controleafspraak niet gegeven, zodat de vervoerskosten waarvan nu vergoeding wordt gevraagd ook onder de machtiging zouden zijn afgewezen.