Medisch specialistische zorg
Medisch specialistische zorg

Medisch specialistische zorg

Heb je een klacht over de vergoeding van medisch specialistische zorg? Leg het ons voor

Vanuit het basispakket heb je recht op medisch specialistische zorg, zoals zorg van een orthopeed of oncoloog. Er gelden veel voorwaarden, regels en uitzonderingen bij de vergoeding van deze zorg. Heb je een klacht of vraag hierover? Neem gerust contact met ons op.


Vanuit het basispakket wordt medisch specialistische zorg alleen onder voorwaarden verstrekt of vergoed

Vanuit de basisverzekering heb je recht op medisch specialistische zorg. Dit is zorg van een medische specialist, zoals een neuroloog of gynaecoloog. Ook laboratoriumonderzoek en bepaalde hulpmiddelen vallen hieronder. Er zijn veel voorwaarden, regels en uitzonderingen bij de vergoeding ervan. De zorgverzekeraar beoordeelt of de zorg die is gegeven past bij de zorgvraag en of de zorg voor jou geschikt is. Ook wordt gekeken of de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit bewijst dat de zorg veilig en goed is.

Belangrijke punten bij de vergoeding van medisch specialistische zorg:

  • Vanuit het basispakket heb je recht op medisch specialistische zorg, onder voorwaarden
  • Je hebt recht op zorg die medische specialisten geven (‘plegen te bieden’)
  • ‘Stand van de wetenschap en praktijk’ bepaalt de inhoud en omvang van de zorg
  • Je moet zijn aangewezen op de zorg (indicatie) en deze moet doelmatig zijn
  • Een verwijzing is altijd nodig, soms ook toestemming van de zorgverzekeraar
  • Sommige behandelingen zijn uitgesloten of kennen extra voorwaarden
  • Vanuit een aanvullende verzekering kan medisch specialistische zorg beperkt worden vergoed

Heb je vragen over medisch specialistische zorg?

Voor de vergoeding of het krijgen van medisch specialistische zorg zijn heel veel regels, uitzonderingen, uitsluitingen en voorwaarden van toepassing. Deze veranderen ook nog eens jaarlijks. Denk je dat jij recht op (meer) vergoeding? Of ben je het niet eens met de beslissing van de zorgverzekeraar over het toekennen van deze zorg? Dien een klacht bij ons. Wij helpen je graag op weg.

Twijfel je bij ons terecht kunt met jouw klacht? Doe dan de sneltest. Of bel of chat met ons. Oók bij vragen over een brief of besluit van de zorgverzekeraar. Onze dossierbehandelaars behandelen jouw klacht onafhankelijk en deskundig.

Box icon

In de praktijk

Bert vraagt vergoeding aan voor refractiechirurgie. De zorgverzekeraar geeft aan dat het verschil in refractieafwijking tussen zijn ogen niet groot genoeg is voor een indicatie voor refractiechirurgie. Ook is er onvoldoende onderbouwing voor een andere afwijking die recht geeft op vergoeding van deze lensimplantatie. Bert heeft daarnaast niet aannemelijk gemaakt dat hij een brilintolerantie heeft. Bert legt zijn situatie voor bij de Ombudsman. Deze geeft aan dat de zorgverzekeraar terecht heeft geoordeeld.

Klacht indienen

Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht of vraag aan ons voor.

Ik wil een klacht indienen

Verdiepende informatie

Soms is zorg van een medisch specialist nodig, zoals een orthopeed of oncoloog. Medisch specialistische zorg noemen we dat. Ook laboratoriumonderzoek en bepaalde hulpmiddelen vallen hieronder. Vanuit het basispakket wordt deze zorg soms vergoed, maar onder veel voorwaarden.

Om in aanmerking te komen voor vergoeding moet het gaan om ‘doelmatige’ zorg die de medisch specialisten normaal gesproken ‘plegen te bieden’. De ‘stand van de wetenschap en praktijk’ bepaalt bovendien de inhoud en omvang van de aanspraak. Dit bewijst dat de zorg veilig en goed is. Verder moet je zijn aangewezen op de zorg en dus een indicatie hebben.

Sommige medisch specialistische behandelingen zijn uitgesloten van verstrekking of vergoeding vanuit de basisverzekering. Voor sommige behandelingen gelden extra voorwaarden. Vanuit het basispakket vergoedde medische gespecialiseerde zorg valt onder het eigen risico.

Voorafgaand is altijd een verwijzing nodig, behalve bij spoedhulp. Soms is ook toestemming van de zorgverzekeraar nodig. De medisch specialist brengt niet alle handelingen apart in rekening, maar gebruikt een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Op basis van deze DBC bepaalt het ziekenhuis het tarief voor de behandeling.

In de aanvullende ziektekostenverzekeringen is medisch specialistische zorg meestal maar beperkt gedekt.


Meer weten?

Nederlandse Zorgautoriteit

Algemene informatie over de DBC-systematiek.

Zorginstituut Nederland

Informatie over medisch specialistische zorg, de onderliggende regelgeving, stand van de wetenschap en praktijk, voorwaardelijke toelating en voorwaardelijk toegelaten zorg.